Que savoir sur chloroquine et hydroxychloroquine ?

Nous vous invitons à consulter les liens suivants mis à jour régulièrement:

Chloroquine-hydroxychloroquine, nivaquine-plaquenil, c’est quoi ?

La chloroquine ou l ‘hydroxychloroquine: sont elles efficaces pour prévenir ou traiter l’infection par coronavirus?

L’ANSM sécurise l’accès aux traitements Plaquenil et Kaletra pour les patients atteints de maladie chronique – Point d’Information – ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

Pas d’AINS pour les symptômes du COVID-19 et respect du bon usage du paracétamol…

Les anti-inflammatoires peuvent s’avérer dangereux en cas d’infection, quel que soit le type d’infection, y compris par COVID-19.

Dans le cadre de l’épidémie actuelle d’infection à COVID-19, le ministre de la santé a lancé un appel pour alerter sur le risque d’aggravation de l’infection en cas de prise d’AINS (dont l’ibuprofène) ou d’initiation d’un traitement par cortisone.

Le risque de surinfection lié aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est bien connu avec la varicelle où ils sont contre-indiqués. Mais le nombre important de notifications d’infections graves chez l’adulte, en particulier cutanées, ORL ou respiratoires au décours de la prise d’un AINS pour fièvre et/ou douleur non rhumatologique, indiquent que cette complication n’est pas limitée au contexte de varicelle chez l’enfant (cf bulletins Echos de pharmacovigilance N°19 et VigipharmAmiens avril 2019).

Rappels sur le bon usage du paracétamol

Chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg

  • La posologie recommandée est de 500 milligrames à 1 gramme maximum par prise, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 h.
  • Il n’est généralement pas nécessaire de dépasser 3 grammes de paracétamol par jour, à répartir en 3 ou 4 prises et en respectant toujours le délai d’au moins 4 heures entre 2 prises. 
  • Cependant, en cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée, sans jamais dépasser 4 grammes par 24 heures.
  • L’absence d’effet suffisant ne doit pas justifier l’augmentation des doses ni le rapprochement des prises ! Il faut consulter un médecin, ou un dentiste s’il s’agit d’une douleur dentaire.

Attention! De très nombreux médicaments contiennent du paracétamol,  il est important de savoir les reconnaître afin d’éviter un surdosage! Des associations existent avec le tramadol, la codéine, mais également des associations multiples sous les noms de FERVEX®, ACTIFED®, HUMEX®… Soyez vigilants et regardez toujours la composition des médicaments que vous consommez.

Chez l’enfant il est également primordial de respecter les recommandations : la forme sirop permet une dose adaptée au poids.

  • Il est impératif d’utiliser uniquement la pipette fournie avec le médicament et surtout pas une autre !
  • L’intervalle entre 2 prises est au minimum de 6 heures.
  • Chez l’enfant de moins de 40 kg, la dose totale de paracétamol ne doit pas dépasser 80 milligrammes par kg et par 24 heures.
  • Chez l’enfant de 41 kg à 50 kg, la dose totale de paracétamol ne doit pas excéder 3 grammes par 24 heures.

Attention à l’automédication! lisez bien les notices des médicaments et n’hésitez pas à demander conseil à un professionnel de santé !

Consulter aussi:
https://sfpt-fr.org/covid19-foire-aux-questions

COVID-19: l’ANSM prend des mesures pour favoriser le bon usage du paracétamol

Antalgiques opioïdes et grossesse

Article extrait du bulletin VIGINEWS n°8 des CRPV d’Angers et de Nantes

Selon leur efficacité antalgique, les opioïdes peuvent être classés en opioïdes dits « faibles » pour les douleurs modérées (niveau 2 OMS) et en opioïdes dits « forts » pour les douleurs modérées à fortes (niveau 3 OMS).

Codéine (opioïde « faible » – niveau 2 OMS)
La codéine est commercialisée sous forme associée au paracétamol ± aspirine ± ibuprofène dans plusieurs spécialités. Les données portant sur les nouveau-nés exposés à la codéine au 1ier trimestre sont nombreuses et n’ont pas mis en évidence d’augmentation du risque de malformation, de prématurité ou de faible poids à la naissance. La possibilité d’une faible augmentation des malformations cardiaques a été soulevée par des études de cohorte et de surveillance.
Une étude cas-témoin de 2011 de Broussard et al. a mis en évidence une faible association entre la prise d’opioïdes au 1er trimestre et le risque malformatif durant l’organogénèse (malformations cardiaques, spina bifida…) (OR (IC95%) : 1,8 à 2,7). Les opioïdes les plus représentés étaient la codéine (34,5%), l’hydrocodone (34,5%) et l’oxycodone (14,4%). Les auteurs concluent que ce risque était d’une augmentation modeste par rapport au risque de base des anomalies congénitales (2 à 3%). De plus, le biais de mémorisation est important dans cette étude. Ces données ne sont pas confirmées à ce jour.
A proximité du terme, il est conseillé de limiter la posologie et la durée de traitement en raison du risque de dépression respiratoire néonatale et de syndrome de sevrage survenant notamment lors d’une utilisation chronique de la codéine à dose thérapeutique. Le syndrome de sevrage apparait généralement dans les 24 à 72 premières heures de vie et se manifeste par des signes neurologiques (agitation, hyperexcitabilité, cris aigus, trouble du sommeil, trémulations, hypertonie) et des signes digestifs (succion inefficace, régurgitations, vomissements, diarrhées). Dans ce cas, une surveillance attentive du nouveau-né les premiers jours de vie est nécessaire.

La codéine, en prise ponctuelle est le traitement de 1ère intention durant la grossesse lorsqu’un antalgique de palier II est nécessaire.

Tramadol (opioïdes « faibles » – niveau 2 OMS)
Le tramadol est commercialisé seul ou associé à du paracétamol ou du dexkétoprofène dans différentes spécialités. Ses effets analgésiques opioïdes à action centrale sont également associés à l’inhibition de la recapture neuronale de noradrénaline et à l’augmentation de la libération de sérotonine. Il passe la barrière placentaire. Les concentrations néonatales et maternelles sont équivalentes. Concernant le risque malformatif du tramadol, peu de données sont disponibles chez l’Homme mais à ce jour aucun élément inquiétant n’est publié. Les études de tératogénicité réalisées sur le Rat et la Souris n’ont pas mis en évidence d’augmentation du risque malformatif. En cas de traitement prolongé jusqu’à l’accouchement, le tramadol pris à dose thérapeutique peut entraîner une dépression respiratoire et un syndrome de sevrage néonatal identique à celui décrit pour la codéine, en raison de sa composante opioïde. Il est préférable de ne pas utiliser de tramadol durant la grossesse en raison du manque de données pertinentes.

Opium (opioïdes « faibles » – niveau 2 OMS)
Les données sont peu nombreuses, mais sans risque identifié en cas d’exposition en début de grossesse. Ses effets étant attribués à la morphine, les données pourraient être extrapolées à celle-ci, sans risque tératogène identifié mais pouvant être à l’origine de signes d’imprégnation ou d’un sevrage néonatal en cas de prise en fin de grossesse.
La poudre d’opium, présente dans les spécialités LAMALINE® (opium,
paracétamol, codéine) et IZALGI®(opium, paracétamol) est déconseillée durant la grossesse en raison du manque de données.

Morphine et ses dérivés (opioïdes « forts » – niveau 3 OMS)
Les données chez les femmes exposées à la morphine au 1er trimestre de grossesse sont nombreuses et le recul est important. Aucun effet malformatif particulier de la morphine n’est apparu à ce jour.
Le fentanyl, l’oxycodone et l’hydromorphone franchissent la barrière placentaire. Les données sur le risque malformatif sont peu nombreuses à ce jour et sont insuffisamment pertinentes pour garantir leurs innocuités
durant la grossesse. En conséquence, ces 3 molécules sont déconseillées durant la grossesse.

Quel que soit l’opioïde prescrit, en cas de traitement prolongé et/ou de fortes doses jusqu’à l’accouchement, ils peuvent entraîner une dépression respiratoire et un syndrome de sevrage néonatal identique à celui décrit pour la codéine. Si un antalgique de palier III est nécessaire chez une femme enceinte, la morphine, en prise ponctuelle de préférence est le traitement de 1ère intention, les autres morphiniques sont déconseillés par manque de données pertinentes.

Références bibliographiques

  • Fereira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement guide thérapeutique 2ème ed 2013, ed du CHU Sainte Justine, Montréal ISBN 978-2-89619-606-7
  • CRAT : centre de référence sur les agents tératogènes. https://lecrat.fr/ dernière consultation le 05 décembre 2019
  • GG.Briggs, et al. Drug in pregnancy and lactation 11th edition. Philadelphia : Wolters Kluwer Health; 2017
  • Micromedex/Drugdex: www.thomsonhc.com/hcs/librarian consulté le 23 septembre 2019
  • Schaefer C, et al. Drug during pregnancy and lactation 3th edition. Oxford : Elsevier ; 2015
  • Broussard, et al. Maternal treatment with opioid analgesics and risk of birth defects. Am J Obstet Gynecol 2011 ; 204 :314-7

Consultez l’article sur article sur antalgiques non opioïdes et grossesse dans Viginews n°7

Immunothérapie anticancéreuse : les CAR T-cells

Article extrait du bulletin VIGINEWS n°7 des CRPV de Nantes et d’Angers

L’immunothérapie constitue l’un des grands axes de développement dans la prise en charge des patients atteints de cancers. Trois types d’immunothérapie ont été développés :

  • l’immunothérapie anti-tumorale passive (anticorps monoclonaux ciblant un antigène tumoral)
  • l’immunothérapie active (inhibiteurs de point de contrôle immunitaire et interleukines thérapeutiques, cf. VigiNews n°3)
  • l’immunothérapie adoptive. Cette dernière consiste à reprogrammer ex vivo le contenu génique des lymphocytes T du patient afin qu’ils expriment à leur surface un récepteur chimérique ciblant un antigène des cellules tumorales (Chimeric Antigen Receptor T-cells, CAR T-cells).

La production des CAR T-cells requiert plusieurs étapes et le délai de mise à disposition par le laboratoire est de l’ordre de 3 à 4 semaines. Tout d’abord, les leucocytes du patient sont prélevés par cytaphérèse et les lymphocytes T isolés. Ces derniers sont modifiés génétiquement avec des vecteurs viraux afin d’exprimer le récepteur chimérique d’intérêt. Les CAR T-cells sont le plus souvent administrées après un conditionnement par chimiothérapie lymphodéplétive (i.e., cyclophosphamide/fludarabine), dans le but de favoriser l’expansion homéostatique in vivo des CAR T-cells administrées.

Structure des cellules CAR T
La fraction de liaison du CAR-T cells à la cible antigénique provient d’un fragment d’anticorps (single-chain variable fragment, scFv – fragment variable d’immunoglobuline monoclonale sous forme simple brin). La partie intracellulaire peut être composée, du domaine entraînant l’activation
lymphocytaire et la réponse cytotoxique (CD3-zeta), d’un ou plusieurs domaines provenant de protéines réceptrices de costimulation (e.g., 4-1BB, CD28) permettant d’améliorer les capacités de prolifération et de survie des cellules CAR T (Figure 1).

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Lithium et laxatifs…attention!

Article extrait du Bulletin Interactif des CRPV de Marseille et de Nice

Le Lithium est un « vieux » médicament dont les effets thérapeutiques découverts au XIXème siècle ont été redécouverts en 1950, le plaçant comme traitement incontournable des troubles bipolaires.

Il est caractérisé par une marge thérapeutique étroite, les concentrations plasmatiques efficaces à l’équilibre étant comprises entre 0,6-1,2 mEq/L, toutefois, des taux de 0,5-0,8 mEq/L diminuent le risque de toxicité et suffisent généralement à prévenir les rechutes chez les patients bipolaires. Le seuil de toxicité est par contre de 1.5 mEq/L. Il est donc important de connaître le profil pharmacocinétique du Lithium: Il est caractérisé par une absorption rapide et quasi complète (90% de la dose administrée) au niveau du tractus gastro intestinal, un faible volume de distribution et une absence de liaison aux protéines plasmatiques, une élimination essentiellement rénale (90%) avec une réabsorption tubulaire en compétition avec le sodium, qui justifie la surveillance du ionogramme et la prudence lors de coprescription avec des diurétiques.

La demi-vie est de 12 à 24h après ingestion d’une dose unique si la fonction rénale est normale, elle augmente jusqu’à plus de 50h en cas de traitement de longue durée.

Il est également important de connaitre les symptômes les plus courants en cas de surdosage qui sont d’ordre neurologiques (pouvant aller jusqu’au coma), digestifs, cardiaques avec modifications électrocardiographiques (arythmie, bloc auriculoventriculaire, allongement de l’intervalle QT), rénaux (troubles de la concentration des urines, insuffisance rénale). L’hospitalisation est nécessaire en cas de surdosage, avec correction éventuelle des troubles hydrélectrolytiques et épuration extra rénale dans les cas les plus graves. Une surveillance prolongée est indispensable, en raison d’un possible relargage du lithium dans les suites d’une accumulation intracellulaire.

Les constipations chroniques liées à la pathologie psychiatrique sous-jacente et aux traitements antipsychotiques associés justifient fréquemment l’utilisation de laxatifs au long cours. Il convient donc d’être prudent lors de
l’instauration ou l’arrêt de tels traitements lorsqu’ils sont associés au lithium.

Une surveillance rapprochée de la lithémie avec adaptation éventuelle des posologies est alors nécessaire.

Références bibliographiques

  • Ward ME, Musa MN, Bailey L. Clinical pharmacokinetics of lithium. J Clin Pharmacol 1994; 34:280.
  • Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999 ; 10 : 666-74.
  • Amdisen A. Clinical features and management of lithium poisoning. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3:18.

Exposition paternelle et médicaments anti-rejets

Article extrait du bulletin VIGINEWS n°5 d’avril 2019 (CRPV de Nantes et d’Angers)

Il existe peu de données sur l’influence de l’exposition paternelle aux médicaments sur l’issue d’une grossesse. Toutefois, il est démontré que certains médicaments utilisés par des patients de sexe masculin peuvent engendrer une toxicité pour l’embryon1. L’usage de  médicaments par l’homme lors d’un désir de procréation et pendant toute la durée de la grossesse de la partenaire jusqu’à  l’accouchement, pourrait avoir une influence sur la descendance en raison de différents mécanismes :

  • toxicité directe avec passage de médicament tératogène dans le liquide séminal, puis dans la circulation embryo- ou foeto-maternelle après absorption par la muqueuse vaginale (le risque serait alors du même type que dans le cas d’une exposition maternelle, mais à moindre concentration),
  • atteinte du matériel génétique et épigénétique des cellules au cours de la spermatogénèse.

Compte-tenu du peu de données, pour minimiser les risques potentiels avec les médicaments anti-rejets, des mesures de précaution peuvent être prises :

  • utilisation de préservatifs afin d’éviter le contact avec le sperme lors d’une grossesse,
  • • report de la conception entre 3 et 6 mois après la fin de l’exposition paternelle. Ce délai est discuté dans la littérature et tient compte de  la durée de l’élimination du médicament soit 7 demi-vies et inclut 1 cycle de spermatogénèse (74 jours), délai nécessaire pour éliminer les spermatides et spermatozoïdes directement exposés.

Suite au point d’information publié par l’ANSM en 2018 concernant la réduction du risque lié à l’exposition au mycophénolate au cours de la grossesse, nous proposons une synthèse sur l’exposition paternelle concernant l’ensemble des médicaments anti-rejets.

Lire la suite de l’article et tout le bulletin VIGINEWS n°5

Médicaments et troubles de l’audition

Rappels sur l’oreille et son fonctionnement

L’oreille est composée de trois parties :

  • L’oreille externe qui comprend le pavillon (caisse de résonnance) et le conduit auditif externe.
  • L’oreille moyenne qui comprend le tympan, les osselets et la trompe d’Eustache.
  • L’oreille interne qui contient l’organe de l’audition : la cochlée et l’organe de l’équilibre : le système vestibulaire.

La cochlée contient des cellules ciliées au contact desquelles naissent les fibres du nerf auditif. Ce sont des cellules (neurosensorielles) qui transforment un signal mécanique en signal électrique.

Les troubles de l’audition correspondent à une altération de la perception des sons

  • On parle de surdité (diminution partielle ou totale de la capacité à percevoir les sons) ou d’hypoacousie.
  • La surdité peut être unilatérale (une seule oreille) ou bilatérale (deux oreilles), brutale ou progressive.
  • Le niveau de la surdité dépend de la perte en décibels (dB). Une surdité profonde correspond à une perte de plus de 90 dB (ce qui correspond à peu près à l’intensité d’un klaxon de voiture).

Il existe deux grands types de surdité  :

  • Les surdités de transmission, dues à une affection de l’oreille externe ou moyenne.
  • Les surdités de perception, dues à une affection de la cochlée ou du nerf auditif. Elles peuvent être associées à des vertiges.

La première cause de surdité est le vieillissement. On parle alors de presbyacousie. Mais d’autres causes existent : infections, traumatismes, tumeurs, ….et  certains médicaments !

Les médicaments qui peuvent donner des troubles de l’audition sont appelés médicaments ototoxiques.

Ils affectent généralement l’oreille interne et d’autres signes peuvent accompagner cette surdité tels que des acouphènes (sifflements), des vertiges, des nausées.

Le délai de survenue d’une ototoxicité médicamenteuse varie selon le médicament, allant de quelques heures ou quelques jours, jusqu’à plusieurs années après le début du traitement. La surdité peut s’aggraver avec la poursuite du médicament et même parfois après son arrêt. Mais la surdité peut aussi ne pas être remarquée tout de suite.

S’il s’agit d’une destruction des cellules ciliées, l’atteinte est irréversible. Il peut également s’agir d’une perturbation de l’équilibre des fluides de l’oreille interne (endolymphe). 

Les principaux médicaments en cause sont les suivants  (cette liste n’est pas exhaustive):

  • Certains anti-infectieux :
    • Antibiotiques :
      • Aminosides (gentamicine, amikacine, netilmicine, tobramycine, néomycine),
      • Macrolides (érythromycine),
      • Minocycline,
      • Polymyxine B (gouttes auriculaires),
      • Vancomycine,
    • Autres : interféron, souches vivantes atténuées du vaccin ROR (mais le risque faible comparé à celui de l’infection naturelle), quinine (paludisme et crampes) et chloroquine
  • Certains anticancéreux : cisplatine, carboplatine, vinblastine, vincristine, thalidomide, bortézomib
  • L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ex : ibuprofène, naproxène, etc.)
  • Les diurétiques de l’anse : furosémide et bumétanide
  • Des médicaments utilisés dans les troubles de l’érection: sildénafil, tadalafil
  • D’autres molécules telles que le protoxyde d’azote, les biphosphonates, l’acide valproïque.

NB : certains médicaments ototoxiques ont également une toxicité rénale (néphrotoxiques) : cisplatine, vancomycine, aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

 Les principaux facteurs de risque d’ototoxicité médicamenteuse sont l’administration de fortes doses du médicament et/ou une administration rapide, l’utilisation concomitante de plusieurs médicaments ototoxiques, les âges extrêmes, un contexte de déshydratation, la présence ou le développement d’une insuffisance rénale et l’exposition au bruit. Ces facteurs doivent être pris en compte par le médecin lors d’une prescription de médicaments ototoxiques.

Le patient, informé de ces risques, doit être attentif aux signes évocateurs tels qu’une baisse de son audition, la survenue de vertiges ou d’acouphènes et en parler rapidement à son médecin pour qu’il prenne les mesures les plus appropriées.

Si vous présentez un trouble auditif suspecté d’être induit par un médicament, il doit être déclaré à votre CRPV!

Portail de signalement des évènements sanitaires indésirables

Depuis mars 2017, le portail de signalement des évènements indésirables sanitaires indésirables est à disposition de toute personne et de tout professionnel de santé qui souhaite effectuer une déclaration par voie électronique. Il est directement accessible par le lien signalement-sante.gouv.fr

Ce portail permet de signaler plusieurs types d’évènements indésirables, dont les effets indésirables médicamenteux qu’ils soient avérés ou simplement suspectés.
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Voici quelques indications pour bien remplir votre déclaration de pharmacovigilance 
  • Avant tout, rassemblez tous les documents médicaux en relation avec l’effet indésirable que vous allez déclarer (ordonnances, comptes rendus médicaux, résultats de laboratoire, etc).
  • Rendez-vous sur le portail 
  • Cocher la case « Médicament ou vaccin »
  • L’écran suivant vous apporte des indications qui pourront varier en fonction de l’actualité.
  • Vous pouvez également choisir à cette étape si l’effet indésirable est en relation avec une situation de dépendance ou d’addiction à un médicament, ou si le/les médicament(s) sont utilisés pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes.
  • Ensuite le formulaire est à remplir soigneusement, c’est à dire en apportant des réponses les plus précises possibles. Toutes les cases qui ont un astérisque rouge sont obligatoires. Ce sont les éléments indispensables pour que nous puissions analyser votre déclaration.
  • La partie « description de l’effet » est extensible et s’allongera au fur et à mesure de votre récit. Cette partie est importante car, en plus des éléments indispensables que vous aurez renseignés (dates , nom du/des médicament(s),  motif de l’utilisation…), votre description nous aidera à bien comprendre chronologiquement ce qui vous est arrivé. Par exemple: le 17/02/2018, j’ai eu des maux de tête, puis à midi ma tension était augmentée à 18/10 et j’ai constaté une éruption sur tout le corps, avec des démangeaisons. Le soir même, j’ai consulté mon médecin qui a aussitôt arrêté le médicament X  et en 3 jours, ma tension était redevenue normale et l’éruption avait disparu en 2 jours. Le médecin m’a prescrit un médicament contre l’allergie. Je dois bientôt aller faire un bilan chez un allergologiue.

Tous les renseignements que vous nous apporterez nous aideront à analyser au mieux votre déclaration et à la valoriser en cas d’émergence d’un signal.

Si vous rencontrez des difficultés, des annotations sont disponibles dans le formulaire. Vous pouvez aussi contacter votre CRPV qui vous aidera à remplir la déclaration.

Retraits de lots de spécialités à base d’irbésartan

L’ANSM a été informée par le laboratoire Arrow Génériques de l’identification de N-nitrosodiéthylamine à des taux supérieurs aux limites fixées par l’agence européenne du médicament (EMA) dans des lots d’irbésartan. Les patients sont invités à contacter leur pharmacien pour le remplacement des boites des lots incriminés actuellement. Pour en savoir plus cliquer sur https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Rappel-de-lots-de-medicaments-a-base-d-irbesartan-Point-d-Information

Par ailleurs; l’ANSM insiste auprès des professionnels de santé pour qu’ils respectent strictement la conduite à tenir  consacrée au valsartan, afin de préserver les stocks résiduels aux patients pour lesquels il n’existe pas d’alternative.