Restrictions d’utilisation des fluoroquinolones

Article extrait du bulletin VigipharmAmiens-Novembre 2018

Le bulletin VigipharmAmiens de mars 2016 abordait la problématique des effets indésirables des fluoroquinolones liés à des altérations de la synthèse du collagène et de l’élastine par majoration de l’activité de métalloprotéases et d’un rôle également possible d’une augmentation de radicaux libres au niveau mitochondrial.

Une des conséquences de ces altérations de synthèse du collagène est le risque (bien connu des fluoroquinolones) d’atteinte des tendons pouvant aller jusqu’à des ruptures tendineuses.

Deux autres conséquences concerneraient la rétine et la paroi de l’aorte ascendante.

Au niveau ophtalmologique, le rôle des fluoroquinolones dans la survenue de décollement rétinien reste discuté. Dans les données les plus récentes, on retrouve une publication de 2016 réalisée sur la base du SNIIRAM (Système National d’Information InterRégimes de l’Assurance Maladie) concluant à une majoration significative de ce risque, même si en valeur absolue il reste faible(1). Très récemment, ce risque n’apparaissait pas confirmé par une évaluation de bases de données dans la population coréenne (2).

En ce qui concerne la paroi de l’aorte ascendante, deux études publiées en 2015, l’une réalisée au Canada, l’autre à Taïwan concluaient à un risque majoré de développement sous fluoroquinolones d’anévrisme à ce niveau. Deux nouvelles études  publiées en 2018 concluent également à une majoration de ce risque. La première (3) réalisée sur la base de données de l’assurance-maladie de Taïwan conclut à un risque multiplié par 2,5 de survenue d’anévrisme ou de dissection aortique sous fluoroquinolone, risque d’autant plus grand que l’administration est plus prolongée. La seconde étude (4) a été menée sur la base de données qui enregistre de manière systématique la totalité des prescriptions médicales faisant l’objet d’une délivrance dans les pharmacies suédoises. Ces données ont été croisées avec les hospitalisations et les décès liés à un anévrisme ou une dissection de l’aorte, dans les 60 jours suivant le début du traitement par fluoroquinolone ou par amoxicilline. L’analyse a retrouvé 1,2 cas pour 1 000 patients-années sous fluoroquinolone contre 0,7 sous amoxicilline (risque significativement majoré de 66 %), le risque étant de + 90 % pour les anévrismes et non significatif pour les dissections.
Par ailleurs, une étude expérimentale réalisée sur un modèle de souris conclut à une augmentation de la susceptibilité pour la ciprofloxacine à provoquer une dissection ou une rupture aortique (5).

L’ANSM a, du fait de ces données, diffusé une lettre d’information aux professionnels de santé concernant ce risque (6). Il y est particulièrement indiqué que l’utilisation des fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée ne peut se faire qu’après une analyse attentive du rapport bénéfice/risque et après prise en compte des alternatives  thérapeutiques chez les patients à risque d’anévrisme et de dissection aortique.

Les facteurs favorisant de ce risque aortique sont les antécédents familiaux d’anévrisme, la préexistence d’un anévrisme ou d’une dissection aortique, le syndrome de  Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’artérite de Takayasu, l’artérite à cellules géantes (ou maladie de Horton), la maladie de Behcet, l’hypertension artérielle et l’athérosclérose. Les patients doivent être informés de ce risque et avertis qu’en cas de signes évocateurs (apparition brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale), une prise en charge s’impose de façon immédiate par un médecin au sein d’un service d’urgence.

Parmi les effets indésirables cardiovasculaires potentiels des fluoroquinolones, il faut également rappeler le risque arythmogène de ces médicaments avec des cas de torsades de pointes et d’allongement de l’espace QT. Des cas ont  été rapportés avec différentes fluoroquinolones mais le risque ne ressort significatif dans une méta-analyse très récente (publiée on-line le 27/10/2018) que pour la moxifloxacine (Izilox® et génériques) (7).

Ces différentes alertes de pharmacovigilance interviennent après qu’ait été finalisée une évaluation
par le PRAC (Comité Européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) du rapport bénéfice-risque de ces médicaments après une démarche similaire de la FDA et de Santé Canada.

Le PRAC avait conclu en l’existence d’effets indésirables durables, handicapants et potentiellement
irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux(8).
Il est recommandé de ne pas utiliser les quinolones et les fluoroquinolones :

  • pour traiter des infections qui pourraient s’améliorer sans traitement ou qui ne sont pas graves (telles que les infections de la gorge)
  • en prophylaxie de la diarrhée du voyageur ou des infections récurrentes des voies urinaires basses
  • pour traiter des patients ayant déjà présenté des effets indésirables graves avec un antibiotique de ces classes
  • pour traiter les infections légères ou moyennement graves, à moins que d’autres médicaments antibactériens couramment recommandés pour ces infections ne puissent pas être utilisés.

Par ailleurs, ces médicaments doivent être « utilisés avec prudence » chez les personnes âgées, les patients souffrant de troubles rénaux, les patients ayant subi une transplantation d’organe ou ceux traités par un corticostéroïde systémique en particulier.

Au total, les fluoroquinolones pour lesquelles existe une surconsommation doivent être utilisées à bon escient pour ces risques d’effets indésirables comme pour le risque de faciliter de  développement d’antibiorésistances comme avec l’ensemble des antibiotiques (voir article suivant du bulletin).

Références
1 Raguideau F et al. JAMA Ophtalmol 2016 ; 134 : 415-21
2 Choi SY et al.  Plos One 2018 ; 13 : e0195563
3 Lee CC et al. Am Coll Cardiol 2018 ; 72 :1369-78
4 Pasternak B et al.  BMJ 2018
5 LeMaire SA et al. JAMA Surg. 2018 Jul 25 :e181804
6 ANSM Fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée : risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique – Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 6 novembre 2018).
7 Gorelik E et al.  Drug Safety 2018 (https://doi.org/10.1007/s 40264-018-0751-2)
8 ANSM. Antibiotiques quinolones et fluoroquinolones, contraceptifs hormonaux : retour d’information sur le PRAC d’octobre 2018. Point d’information 16/10/2018.

Troubles du neuro-développement et exposition in utero aux anti-épileptiques

Article extrait du bulletin n°112 du CRPV Centre-Val de Loire relatant un rapport ANSM de juin 2018.

Les données disponibles suggèrent que l’exposition in utero à l’acide valproïque (VPA) est associée à divers troubles neuro-développementaux chez l’enfant notamment un déficit cognitif, des problèmes d’attention et de mémoire, des troubles du langage, des troubles du comportement ou de la sociabilité et de la communication.

Ces troubles toucheraient 30 à 40% des enfants exposés in utero et il est établi que la fréquence des différents troubles augmente avec la dose d’acide valproïque reçue par la mère pendant la grossesse. En revanche, les études disponibles ne permettaient pas d’établir si le risque diffère en fonction de la période d’exposition au VPA au cours de la grossesse et s’il existe un risque avec les autres anti-épileptiques.

Cette étude réalisée par l’ANSM sur les données du SNIIRAM a cherché à estimer le risque de troubles neuro-développementaux chez les
enfants exposés in utero à l’acide valproïque indiqué dans l’épilepsie en France et à les comparer à des enfants non exposés. Les enfants nés vivants entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2014 sans diagnostic de malformation cérébrale à la naissance et dont la mère était affiliée au régime général de l’assurance maladie ont été inclus et suivis jusqu’au 31 décembre 2016, soit au maximum jusqu’à l’âge de 5 ans. Les indicateurs de troubles neurodéveloppementaux précoces utilisés ont été des codes diagnostics utilisés lors d’une hospitalisation ou pour une prise en charge d’affection de longue durée. Ont également été étudiés le recours à un orthophoniste, un orthoptiste ou un psychiatre. Les caractéristiques sociodémographiques, des indicateurs de santé maternelle et les caractéristiques du nouveau-né ont été pris en compte pour l’ajustement.

Parmi les 1 721 000 enfants inclus, 8848 avaient été exposés à un anti-épileptique en monothérapie in utero, dont 991 à l’acide valproïque, 2813 à la lamotrigine, 1627 à la prégabaline, 1246 au clonazépam. Les enfants ont été suivis jusqu’à l’âge de 3,6 ans en moyenne. Les résultats sont en faveur d’un risque marqué de troubles neurodéveloppementaux précoces en lien avec l’exposition in utero à l’acide valproïque en cas d’épilepsie. En effet, à 3,6 ans le risque de diagnostic de troubles mentaux et du comportement est 4 à 5 fois plus élevé que chez les enfants dont la mère n’a pas reçu d’antiépileptique pendant la grossesse. En particulier, les troubles envahissants du développement, de retard mental, de troubles du développement psychologique et le recours à un orthophoniste apparaît 2 fois plus élevé et ce, même en l’absence de maladie psychiatrique maternelle.

Le risque de troubles neuro-développementaux précoces augmente avec la dose maternelle d’acide valproïque, puisqu’il est 8 à 10 fois plus élevé pour les posologies les plus importantes. Par ailleurs, les résultats suggèrent que le risque est augmenté pour les enfants exposés au cours du 2ème et/ou du 3ème trimestre, il n’apparaît pas statistiquement différent pour les enfants exposés seulement au 1er trimestre.

Pour les autres médicaments de l’épilepsie, le risque de troubles précoces du neurodéveloppement apparaît beaucoup moins marqué qu’avec l’acide valproïque. A noter cependant que, comparé aux enfants non-exposés, l’exposition à la lamotrigine apparaît associée à un risque global de diagnostic de troubles mentaux et du comportement augmenté de 1,6 fois, avec en particulier une augmentation du risque de retard mental et de troubles du développement psychologique. Cependant, cette association disparaît lorsque l’analyse est restreinte aux enfants nés de mère sans pathologie psychiatrique, suggérant que les troubles sont plutôt dus à la pathologie maternelle qu’au médicament.

L’exposition à la prégabaline apparaît associée à un risque global de diagnostic de troubles mentaux et du comportement augmenté de 1,5 fois et ce, même en l’absence de maladie psychiatrique maternelle.

L’exposition à la carbamazépine ou au phénobarbital est associée à un risque augmenté de diagnostic de certains troubles mentaux et du comportement. Cependant pour la carbamazépine, ces associations disparaissent lorsque l’analyse est restreinte aux enfants nés de mère sans maladie psychiatrique.

Cette étude de l’ANSM confirme les conséquences sur le neurodéveloppement de l’exposition in utero à l’acide valproïque, mais surtout indique que la période la plus à risque semble être les 2ème et 3ème trimestres de grossesse. Elle suggère également des effets délétères identiques avec d’autres anti-épileptiques, en particulier la prégabaline, la carbamazépine et peut être le phénobarbital.

Le réseau des CRPV présent au workshop international sur les erreurs médicamenteuses

Le 13ème workshop International Medication Safety Network (IMSN), consacré aux erreurs médicamenteuses, s’est tenu à Cascais (Portugal) les 29 et 30 octobre 2018.

Le réseau français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance y était activement présent avec 9 autres pays et a présenté son activité et son expérience dans le domaine du recueil et de l’analyse des erreurs médicamenteuses.

Pour rappel, une erreur médicamenteuse est une erreur non intentionnelle d’un professionnel de santé, d’un patient ou d’un tiers, survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé, notamment lors de sa prescription, de sa dispensation ou de son administration.

Le recueil des erreurs médicamenteuses et des situations à risque d’erreur est fondamental. Il permet de mettre en place les mesures nécessaires et éviter que les erreurs se produisent ou se reproduisent.

Le recueil des erreurs entre pleinement dans l’évaluation globale des risques liés aux médicaments et requiert l’implication de tous.

N’hésitez pas à contacter votre Centre Régional de Pharmacovigilance !

Risque cardiovasculaire et diclofénac

Article extrait du bulletin VigipharmAmiens septembre-octobre 2018

Les AINS sont un facteur de risque d’événements cardiovasculaires. Cela a été démontré avec les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2), les coxibs.
Le risque de favoriser la survenue d’AVC et d’infarctus du myocarde existe aussi avec les AINS non sélectifs de COX-2, mais à un moindre degré. Parmi ceux-ci, le diclofénac était ressorti dans une évaluation réalisée en 2012-2013 comme plus à risque que les autres AINS dits « classiques ».
Pour cette raison, il avait été décidé au niveau européen (1) de le contre-indiquer en cas :
– d’insuffisance cardiaque congestive avérée (stades III et IV de la NYHA)
– de cardiopathie ischémique
– d’AOMI
– de maladies vasculaires cérébrales.
Une nouvelle étude (2) publiée en ligne le 4 septembre 2018 vient confirmer ce risque et incite à la prudence vis-à-vis de son utilisation. Cette étude est basée sur l’analyse des données provenant de registres relevant de façon prospective les données médicales de la population danoise (étude de cohorte). Les données analysées portaient sur 1 370 832 patients traités par diclofénac, 3 878 454 par ibuprofène, 291 490 par naproxène, 764 781 par paracétamol et enfin 1 303 209 non traités par AINS ou paracétamol. La taille des échantillons examinés ici est très supérieure à celle incluse dans le total des différentes études réalisées jusqu’à maintenant (observationnelles + randomisées). Les auteurs ont analysé les événements cardiovasculaires faisant suite à la mise en route d’un traitement par diclofénac par rapport à celle d’autres médicaments ou à l’absence de traitement. Ils ont pu mettre en évidence que les événements indésirables cardiovasculaires majeurs à 30 jours de
l’instauration du traitement étaient augmentés de 50 % par rapport à l’absence de prise médicamenteuse, de 20 % par rapport à celle de paracétamol ou de l’ibuprofène et de 30 % par rapport à celle de naproxène. Le risque de saignement digestif était similaire sous diclofénac et sous
naproxène. La majoration du risque sous diclofénac par rapport à la non-utilisation d’un AINS était
de 20 % pour la fibrillation auriculaire, de 60 % pour les AVC ischémiques, de 90 % pour les infarctus du myocarde et de 70 % pour les décès cardiovasculaires. Les auteurs concluent qu’il est souhaitable de réserver le diclofénac à la prescription médicale pour les formes orales et injectables (ce qui est déjà le cas en France, pas d’auto-médication) et de ne le prescrire qu’en seconde  intention après d’autres AINS.
Presque simultanément (septembre 2018), était publiée une méta-analyse des études de cohorte ou cas-contrôle publiées sur le sujet entre 1999 et juin 2018 (3). Les auteurs concluent au fait que l’AINS ayant le plus haut risque d’induire des événements indésirables cardiaques était le rofécoxib (Vioxx, retiré du marché pour cette raison en septembre 2004) (+ 39 %) suivi du diclofénac (+ 34 %) puis de l’étoricoxib (Arcoxia).
L’ANSM, à la suite de l’étude populationnelle danoise, a diffusé un nouveau message de prudence concernant l’utilisation du diclofénac (1) en rappelant les règles de bon usage des AINS telles que diffusées en août 2013 (4) et où figurait, en particulier, la notion d’une évaluation préalable du niveau de risque cardiovasculaire avant la prescription ainsi que l’utilisation à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
Le risque cardiovasculaire du diclofénac avait déjà fait l’objet d’une évaluation par le PRAC (Comité européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) qui avait alors conclu à un rapport bénéfice-risque qui restait favorable. De nouvelles contre-indications avaient alors été  introduites : insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique et/ou maladie vasculaire cérébrale.
Le diclofénac devrait faire l’objet d’une nouvelle évaluation européenne en début d’année 2019, évaluation qui prendra en compte les résultats de l’étude danoise.

(1) ANSM. Rappel du bon usage du diclofénac après la publication d’une nouvelle étude relative au risque cardiovasculaire. 26/09/2018.
(2) Schmidt M et coll. Diclofenac use and cardiovascular risks : series of nationwide cohort studies. BMJ 2018 ; 362 : k3426. Published 4 september 2018. DOI:10.1136/bmj.k3426.

Pour lire la totalité du bulletin VigipharmAmiens

Je prends un anticoagulant oral, quels sont les risques ?

Les anticoagulants oraux sont utilisés dans le traitement et la prévention des thromboses  (caillots de sang dans les veines ou les artères). Les principales maladies traitées ou prévenues par les anticoagulants sont les phlébites, les embolies pulmonaires ainsi que les accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec un cœur irrégulier (fibrillation auriculaire).

En France, les anticoagulants sont prescrits, chaque année, à un peu plus de 3 millions de patients et plus particulièrement dans la tranche d’âge des plus de 65 ans.

Parmi les anticoagulants oraux on distingue :

  • Les médicaments anti-vitamine K appelés AVK, utilisés depuis plus de 50 ans. Il s’agit de : Coumadine® (warfarine), Préviscan® (fluindione), Sintrom® et MiniSintrom® (acénocoumarol).
  • Les anticoagulants oraux directs (AOD), parfois encore appelés nouveaux anticoagulants (NACO) car ils sont plus récents. Il s’agit de Pradaxa® (dabigatran), Xarelto® (rivaroxaban) et Eliquis® (apixaban).

Le principal risque associé à la prise d’un médicament anticoagulant est le risque hémorragique. Un accident hémorragique peut survenir avec tous les anticoagulants et à tout moment, mais il est plus fréquent et plus grave en cas de surdosage médicamenteux.

Lorsque vous êtes traité par un anticoagulant, vous devez être suivi de près par votre médecin référent.

  • Si vous prenez un anti-vitamine K (AVK), la surveillance repose sur la mesure de l’INR (International Normalized Ratio) par une prise de sang. Votre médecin connait votre cible d’INR et ajuste le traitement selon le résultat. En cas de surdosage, l’INR augmente.
  • Pour les nouveaux anticoagulants, la surveillance de la fonction rénale (par dosage de la créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine) est essentielle pour prévenir le risque de surdosage, car il n’y a pas d’examen sentinelle pour le dépister.

En cas de surdosage, il existe une prise en charge spécifique en fonction des différents anticoagulants.

Si vous prenez un anticoagulant, quel qu’il soit, vous devez prévenir tous les soignants qui s’occupent de vous (médecins spécialistes, chirurgien, anesthésiste, dentiste, kinésithérapeute, infirmière …) afin qu’ils prennent les précautions nécessaires pour minimiser le risque hémorragique (par exemple, éviter une injection intra-musculaire).

Si on vous prescrit un anticoagulant, vous devez être informé des spécificités de votre traitement médicamenteux.

Par exemple :

  • L’alimentation est un facteur d’interférence avec les anticoagulants de type anti-vitamine K (AVK).
  • Une bonne observance, c’est-à-dire le respect de la prescription du médecin, est nécessaire à une bonne efficacité du traitement anticoagulant.
  • Un traitement anticoagulant ne doit pas être arrêté brutalement sans un avis médical.
  • Il y a des risques d’interférence entre les médicaments anticoagulants oraux et de nombreux autres médicaments. Il faut informer votre médecin de l’ensemble de vos médicaments prescrits (parfois par un autre médecin) ou pris en automédication (attention aux anti-inflammatoires, au paracétamol…). Votre pharmacien saura également vous informer sur ces risques.
  • Si vous envisagez une grossesse, l’exposition aux anticoagulants d’un embryon et d’un fœtus peut être dangereuse. Il est impératif de prévenir votre médecin pour qu’il adapte votre traitement.

Lire aussi: 

Quoi de neuf sur les antivitamine K? Point d’information ANSM du 5/12/2018

Risque de réactivation du virus de l’hépatite B avec certains médicaments

Article extrait des Echos de Phamacovigilance N°23

Dans le monde, près de 2 milliards de personnes seraient actuellement infectées par le virus de l’hépatite B (VHB) et plus de 240 millions auraient une infection chronique hépatique (antigène HBs positif). La réplication virale VHB est en partie contrôlée par le système immunitaire et toute situation d’immunosuppression expose un patient infecté à une réactivation du VHB.
Les médicaments aux propriétés immunosuppressives exposent au risque de réactivation virale. Certains bénéficient de recommandations en matière de dépistage du VHB avant leur initiation et, en cas de positivité, d’une surveillance rapprochée.

Le risque de réactivation VHB concerne tout particulièrement les chimiothérapies anticancéreuses des leucémies et des lymphomes, avec des taux supérieurs à 50%2. Les protocoles utilisés dans ces indications sont fortement immunosuppresseurs, notamment ceux comprenant une corticothérapie à forte dose, du rituximab ou de l’ofatumumab, ces 2 dernières molécules exposant à un risque élevé d’immunosuppression car ciblant directement les lymphocytes B.

Des recommandations de surveillance rapprochée ont également été émises pour des inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib, etc…), ainsi que pour les traitements du myélome multiple  (thalidomide, lénalidomide et pomalidomide).
Des réactivations VHB sont aussi observées avec des chimiothérapies de tumeurs solides, particulièrement dans le cancer du sein, avec des taux de 20% à 40%. Les molécules les plus concernées sont les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), les vinca-alcaloïdes, le méthotrexate (à haute dose), le cyclophosphamide, l’étoposide, l’évérolimus et le témozolomide.

Plus récemment, le nivolumab, immunothérapie anti-PD1, est venu s’ajouter à cette liste , faisant craindre un risque avec les autres molécules inhibitrices des points de contrôle immunitaire (inhibiteurs de « check points »).

Les procédures de chimioembolisation intra-artérielle hépatique pratiquées lors de la prise en charge de l’hépatocarcinome sont associées à un risque de réactivation VHB de 30 à 40%, le risque étant augmenté en cas d’addition de molécules anticancéreuses dans le protocole.

Dans le domaine des pathologies auto-immunes, les maladies rhumatismales, dermatologiques et digestives sont les plus à risque de réactivation VHB et les traitements les plus à risque sont les anti-TNFα, le rituximab, l’abatacept, l’ustékinumab, ainsi que les corticoïdes par voie systémique (y compris à une dose ≤ 10mg/j en cas de durée prolongée) et le méthotrexate (hebdomadaire). Les données restent cependant débattues pour ces deux derniers. Enfin, plus récemment, des cas de réactivation VHB ont été mis en évidence avec les antiviraux directs utilisés dans le traitement de l’hépatite C (sofosbuvir, daclatasvir, etc…). Les patients ayant une co-infection VHB et VHC peuvent présenter une augmentation de la réplication VHB après le déclin rapide de la charge virale VHC, ce déséquilibre étant lié à une action importante des antiviraux directs sur le VHC et une inefficacité sur le VHB. Ce phénomène n’avait pas été observé auparavant avec les interférons.

Pour accéder aux autres articles des Echos de Pharmacovigilance

Ulcérations induites par le nicorandil : savoir y penser !

Extraits de l’article « ukcération anale sous nicorandil » proposé par les CRPV de Rennes et de Brest dans la Lettre Information Pharmacovigilance de Bretagne n°3

Le nicorandil est susceptible d’induire des ulcérations cutanées et muqueuses, survenant le plus souvent après plusieurs mois, voire plusieurs années de traitement.

Les ulcères induits par le nicorandil sont profonds, à bord net et fond propre, sans œdème, douloureux, persistants, s’aggravant progressivement et conduisant parfois à la formation de fistules ou d’abcès. L’histologie est non spécifique, montrant le plus souvent un tissu
inflammatoire et nécrotique avec parfois la présence de foyers de nécrose sous-cutanée.

Les ulcérations induites par le nicorandil peuvent apparaître préférentiellement au niveau de sites préalablement lésés ou traumatisés. Les traitements concomitants par AINS et aspirine peuvent favoriser la survenue de complications hémorragiques gastro-intestinales.

Dans environ 50% des cas actuellement rapportés dans la base nationale de pharmacovigilance, l’ulcération s’est accompagnée de complications, majoritairement à type de retard de cicatrisation, hémorragie, anorexie, fistulisation (principalement anale et colorectale, mais aussi endovésicale, rectovaginale et pharyngée) et/ou perforation (principalement colique).

Le diagnostic d’ulcération liée au nicorandil doit être évoqué chez tout patient traité par nicorandil présentant une ulcération ou une complication. Toute suspicion impose l’arrêt du nicorandil, cette mesure étant la seule efficace, permettant d’éviter la survenue de complications et de favoriser la cicatrisation des lésions.

Lire l’article entier

Hypersensibilité médicamenteuse : allergique ou non allergique ?

On désigne par « hypersensibilité médicamenteuse » l’ensemble des réactions cutanées ou générales (dites « systémiques ») qui se produisent lors de la prise d’un médicament et qui ressemblent à de l’allergie, qu’elles soient réellement de mécanisme allergique, c’est-à-dire immunologique (impliquant le système immunitaire), ou non.

L’hypersensibilité peut donc être allergique ou non.

Par ailleurs, les réactions d’hypersensibilité, quel que soit leur mécanisme, peuvent être immédiates (quelques minutes à environ 2 heures après la prise du médicament) ou retardées (quelques heures à plusieurs semaines après la prise du médicament).

Hypersensibilité d’origine allergique

L’hypersensibilité allergique implique l’immunité spécifique ce qui signifie que, lors d’un premier contact, la personne allergique s’immunise et développe :

  • soit des anticorps dans le cas d’une allergie immédiate (qui sont en général des anticorps appelés IgE),
  • soit des lymphocytes dits « T spécifiques » du médicament, dans le cas d’une allergie retardée.

Le diagnostic d’allergie est important à identifier, car les réactions peuvent être sévères et mettre en jeu le pronostic vital. L’allergie vraie reste peu fréquente et, globalement, seuls 10 % des patients hypersensibles à un médicament sont véritablement allergiques à ce médicament.

En cas d’allergie, le médicament responsable, ainsi que parfois ceux qui lui ressemblent chimiquement, seront ensuite le plus souvent contre-indiqués. Car en cas de réintroduction, la réaction est souvent plus sévère que la première réaction.

  • Hypersensibilité allergique immédiate

Appelée anaphylaxie, elle peut se manifester sous plusieurs formes de gravité variable:  urticaire (plaques rouges œdémateuses prurigineuses de taille variable, semblables à des piqures d’ortie), démangeaisons (prurit), œdème (gonflement) notamment du visage et/ou des paupières, de la langue, de la gorge (angiœdème), nausées et vomissements, diarrhée, difficulté respiratoire, malaise, et dans les cas les plus graves chute brutale de la pression artérielle et perte de connaissance (choc anaphylactique).

Les principaux médicaments impliqués dans ces réactions immédiates sont les antibiotiques (surtout les bêta-lactamines) et les curares (pouvant être utilisés en anesthésie générale). Mais de nombreux autres médicaments sont aussi concernés.

  • Hypersensibilité allergique retardée

La forme la plus fréquente se manifeste par des rougeurs de la peau (on parle d’érythème, de macules, de papules…), plus ou moins étendues et pouvant être associées à des démangeaisons (prurit). Dans certains cas, très rares mais très graves, l’atteinte cutanée est majeure (avec des bulles, un décollement de la peau, comme une brûlure) associée à une atteinte des muqueuses (œil, bouche, nez, régions génitale et anale), de la fièvre, des anomalies du bilan biologique, etc.

Il existe également d’autres types de réactions allergiques retardées, comme par exemple des pustules ou une éruption ressemblant à de l’eczéma.

Les principaux médicaments impliqués dans ce type de réactions retardées sont l’allopurinol, certains antiépileptiques et les antibiotiques. Mais là encore, d’autres médicaments peuvent être concernés.

Prise en charge  de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse

Quel que soit le type de réaction allergique, le traitement principal consiste à arrêter le (ou les) médicament(s) pouvant être en cause et à utiliser des médicaments pour lutter contre les signes allergiques (antihistaminiques, corticoïdes). En cas de réaction anaphylactique sévère, le médecin utilisera de l’adrénaline. Si une réaction allergique est grave, elle peut nécessiter une hospitalisation.

Hypersensibilité médicamenteuse d’origine non allergique

Lorsque le mécanisme n’est pas allergique, la personne ne développe ni anticorps ou ni lymphocytes spécifiques du médicament et on emploie parfois les termes de « pseudo-allergie », « intolérance » ou « réaction anaphylactoïde ».

L’hypersensibilité non allergique est bénigne dans la majorité des cas, mais ses signes cliniques ressemblent …à ceux d’une réaction allergique !

L’hypersensibilité non allergique peut être due à différents mécanismes qui sont de nature pharmacologique, c’est-à-dire liés aux propriétés pharmacologiques du médicament. Ce sont par exemple :

  • L’accumulation de leucotriènes qui se produit avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ex : ibuprofène, diclofénac, aspirine, etc. ),
  • La libération directe d’histamine par dégranulation des mastocytes et des basophiles induite par certains médicaments comme les produits de contraste iodés, la vancomycine, la codéine, les chimiothérapies anticancéreuses, etc.
  • L’accumulation de bradykinine par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

L’hypersensibilité non allergique ne conduit généralement pas à une contre-indication du médicament car la réaction est le plus souvent non grave et peut être évitée par des mesures préventives médicamenteuses (antihistaminiques, corticoïdes) ou par la diminution ou l’espacement des prises. Excepté pour les angiœdèmes (notamment avec les IEC) qui imposent l’arrêt définitif du médicament en raison du risque d’asphyxie.

Comment reconnaitre un mécanisme allergique? Le rôle primordial du bilan allergologique

La consultation chez un allergologue permet de préciser le mécanisme de la réaction d’hypersensibilité. Le bilan allergologique doit être réalisé par un médecin ou une équipe spécialisé(e) et entrainé(e). Ce bilan permet non seulement de confirmer (ou d’éliminer) le diagnostic d’allergie médicamenteuse, mais aussi de mettre en place des mesures de prévention appropriées et de rechercher des alternatives, si la responsabilité du médicament est démontrée.

Les tests chez l’allergologue sont généralement réalisés 4 à 6 semaines après la fin de la réaction d’hypersensibilité. Ces explorations sont indispensables après une hypersensibilité immédiate pour laquelle le mécanisme est à préciser pour chaque médicament suspecté. Elles sont utiles mais d’interprétation plus délicate dans les hypersensibilités retardées.

Le bilan comprend :

  • un interrogatoire minutieux afin de bien préciser le type de réaction, les signes cliniques, les délais de la réaction, les autres médicaments pris avant la réaction, les antécédents allergiques.
  • des tests cutanés, éventuellement complétés par des tests biologiques (prise de sang).

Si l’allergie à un médicament est confirmée, la personne allergique ne devra pas reprendre ce médicament, on parle alors de « contre-indication » et une carte d’allergie lui est remise. Parfois, plusieurs ou tous les médicaments de la même famille viennent à être contre-indiqués.

  • Si les tests allergologiques sont négatifs, un test de provocation orale peut être réalisé. Il consiste à réintroduire, en milieu hospitalier, un médicament pour lequel le diagnostic d’allergie est quasiment exclu après le bilan et permettre sa reprise si le test s’est bien passé.

Un rendez-vous chez l’allergologue vous est prescrit, allez-y c’est important!

Point LEVOTHYROX (mise à jour janvier 2019)

Comité de suivi des médicaments à base de lévothyroxine : Présentation des résultats de l’étude de pharmaco-épidémiologie

Le comité de suivi s’est réuni le 21/12/2018 en présence des représentants des associations de patients, des professionnels de santé, de la Direction Générale de la Santé (DGS), de l’ANSM et de la HAS. L’ANSM a présenté les résultats du 2ème volet de l’étude de pharmacoépidémiologie. Pour en savoir plus   Comité de suivi des médicaments à base de lévothyroxine : Présentation des résultats de l’étude de pharmaco-épidémiologie – Communiqué –  Site Ministère

Résultats des enquêtes de pharmacovigilance depuis la commercialisation de la nouvelle formulation de LEVOTHYROX

Comme suite aux deux premières analyses ont été présentés lors des Comités techniques de pharmacovigilance (CTPV) du 10 octobre 2017 et du 30 janvier 2018 à l’ANSM, les résultats de la 3ème analyse des données ont été mis en ligne sur le site de l’ANSM  lien   

L’ensemble des données analysées sur la base des déclarations de pharmacovigilance pour LEVOTHYROX nouvelle formule ne permet pas d’identifier un profil de patient(e) qui serait plus à risque et ne permet pas de proposer d’hypothèse à la survenue de ces effets indésirables. L’analyse des données recueillies dans le cadre de l’enquête étendue aux autres spécialités à base de levothyroxine ne met pas non plus en évidence de signal particulier de pharmacovigilance.

Accès au rapport complet de la 3ème analyse 

Rappel: pour bien remplir sa déclaration sur le portail de signalement  

  • Remplir un formulaire de PHARMACOVIGILANCE
  • Répondre non à la question sur « une situation de dépendance, d’addiction à un médicament ou d’utilisation de médicaments pour obtenir des effets euphorisants, calmants, stimulants, excitants, hallucinogènes »
  • Renseigner au mieux possible toutes les informations demandées et en particulier,
    • bien indiquer la date de début des effets indésirables que vous attribuez à la prise de LEVOTHYROX
    • bien préciser les dates de début de la prise de LEVOTHYROX nouvelle formulation et le cas échéant, la date d’arrêt