Interactions entre plantes, aliments et médicaments antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants

Article extrait des Echos de Pharmacovigilance n°34 des CRPV du Grand-Est, et de Bourgogne Franche-Comté

L’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ischémique, la fibrillation auriculaire et bien sûr, la thrombose veineuse, sont en lien avec un processus thrombotique. Leur traitement repose sur la prescription de médicaments antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants par voie orale au long cours. L’hémostase primaire débute par l’agrégation plaquettaire sur le site d’une lésion, avec activation plaquettaire stimulée par l’ADP, l’adrénaline, le thromboxane A2 (TXA2). Les antiagrégants plaquettaires (AAP) les plus utilisés sont l’aspirine, le clopidogrel et le prasugrel. L’aspirine inhibe la synthèse du TXA2. Le clopidogrel et le prasugrel sont des pro-drogues dont les métabolites actifs bloquent la liaison de l’ADP aux récepteurs P2Y12 plaquettaires et empêchent l’activation du complexe glycoprotéine IIb/IIIa nécessaire à l’activation plaquettaire.

L’intérêt grandissant pour les médecines « naturelles » ou la phytothérapie peut amener des patients traités par antiagrégants ou anticoagulants à consommer des plantes, pensant que « c’est bio, ça ne peut pas faire de mal». Rappelons que de nombreux médicaments très actifs dérivent initialement des plantes, comme l’aspirine du saule blanc, la digoxine de la digitale, la quinine du quinquina, la morphine de l’opium, les taxoïdes de l’if, le cyanure (noyaux de certains fruits), les curares (lianes), …

Certaines plantes ainsi que certains aliments végétaux (principalement des légumes) peuvent ainsi agir sur l’agrégation plaquettaire et/ou la coagulation, voire interagir avec des médicaments antiagrégants ou anticoagulants directs ou indirects.

Pour mémoire, on parlera d’interaction pharmacodynamique si la plante a une action sur l’agrégation ou la coagulation, et d’interaction pharmacocinétique si la plante agit sur la pharmacocinétique du médicament (principalement l’absorption ou le métabolisme).

Les principaux végétaux qui diminuent l’agrégation plaquettaire sont :

  • Avec un risque bien établi : la camomille, le gingembre, le ginseng, le saule blanc et le millepertuis.
  • Avec un risque restant à confirmer : la chirette verte, le curcuma (utilisé en cuisine ou pour ses vertus « anti-arthrosiques »), le ginkgo, le marronnier d’Inde (hémorroïdes), le quinquina (Schweppes®) et la vigne rouge.

Ces plantes contiennent en effet des composés de type alcaloïdes, xanthones, coumarines, anthraquinones, flavonoïdes, stilbènes et naphtalènes qui influencent l’agrégation plaquettaire.

Le millepertuis, utilisé pour ses vertus dans la dépression, est inducteur enzymatique des cytochromes P450 CYP3A4 et CYP2C19. Il potentialise l’action antiagrégante du clopidogrel en augmentant sa transformation en métabolite actif, mais n’influence pas l’action de l’aspirine.

Certains aliments ont également une action antiagrégante.

  • L’ail (le plus connu), mais aussi l’ail des ours, l’arachide, le cacao, le café, le kiwi (à raison de 2 à 3 fruits par jour), les oignons, les tomates et les aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et oméga-6.
  • Les régimes riches en polyphénols, dont le régime méditerranéen, recommandés chez les patients à risque cardiovasculaire diminuent également l’agrégation plaquettaire.

Interactions entre plantes, aliments végétaux et médicaments anticoagulants

Le cas des aliments riches en vitamine K est certainement le plus documenté (chou, épinard, nattô pour le riz, foie gras et abats…).

Il convient également de connaître :

  • L’action inductrice des CYP du millepertuis qui réduira l’action des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban) en accélérant leur métabolisme.
  • Le mélilot (herbe aux puces ou aux mouches, plante mélifère) riche en coumarines peut s’avérer un puissant anticoagulant, si la plante est mal conservée (c’est historiquement ce qui avait conduit à la découverte des coumariniques). Il en est de même pour la cannelle et la fève de tonka parfois utilisées en cuisine (huiles essentielles +++).
  • La reine des prés, le ginkgo et le ginseng sibérien, déconseillés en cas de traitement AAP, sont également déconseillés chez les patients traités par anticoagulants.

Conclusion: Les personnes qui ont une prescription d’AAP ou d’anticoagulant doivent être informés des risques de potentialisation ou de diminution de l’effet du traitement associés à la consommation de certaines plantes ou de certains aliments. Lors de l’initiation d’un traitement et en cas de traitement AAP ou anticoagulant paraissant déséquilibré, ou si il existe
des manifestations cliniques hémorragiques inhabituelles, le questionnement sur la prise de plantes ou sur l’alimentation peut s’avérer pertinente (cuisine régionale, vegan, fermentée, voire ethnique (soja fermenté)), en parallèle du contrôle de l’observance. La base HEDRINE (disponible via Theriaque), peut également être utile dans la détection de ces interactions.

Voir à la fin du bulletin n°34 les listes de plantes et d’aliments (ou aides culinaires), ayant une action AAP et, éventuellement, une action anticoagulante.

Principales références consultées

  • McEwen BJ. Semin Thromb Hemost 2015;41(3):300–14.
  • Cordier W, Steenkamp V. Biology 2012;50(4):443–52.
  • Halder M et al. IJMS 2019;20(4):896.
  • Tsai H-H, et al. PLoS ONE 2013;8(5):e64255.

Risque accru d’apnée du sommeil et ticagrélor (Brilique)

Le ticagrélor (Brilique®) est un antigrégant plaquettaire indiqué en association avec l’aspirine en prévention des événements athérothrombotiques chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu ou des antécédents d’infarctus du myocarde et à haut risque de développer un événement athérothrombotique. Des dyspnées peuvent survenir sous ce traitement. Celui-ci peut aussi être à l’origine de troubles de respiration de type Cheyne-Stockes avec apnée centrale comme cela vient d’être rappelé par Santé Canada (1).

Cet effet indésirable reste mal connu. On retrouve dans la littérature quelques cas très évocateurs de ce risque dont deux publications faisant état de cas d’évolution favorable à l’arrêt du ticagrélor et notion d’une réintroduction positive, c’est-à-dire de la réapparition de l’apnée centrale du sommeil (2, 3). L’un d’entre eux, très bien documenté est celui d’un patient traité par pression positive des voies respiratoires pour apnée non pas centrale mais obstructive du sommeil et suivi en télésurveillance. Celle ci a permis d’enregistrer l’apparition sous ticagrélor de phénomènes d’apnée centrale à l’introduction du ticagrélor, disparaissant à son arrêt puis réapparaissant dans les suites de la reprise du traitement (3) .

Une étude a été menée sur la base des notifications en pharmacovigilance de l’OMS (4). Dans cette base de données, 26 636 effets indésirables imputables au ticagrélor étaient retrouvés dont 2 665 cas de dyspnée et 28 d’apnée du sommeil. Une étude de dysproportionnalité cas non cas retrouve un odds ratio de 8 pour la dyspnée et 4.16 pour l’apnée centrale du sommeil. Il n’était par contre pas trouvé d’association dyspnée et apnée du sommeil avec la prise de clopidogrel (Plavix®) et de prasugrel (Efient®), ce dernier étant comme le ticagrélor un antagoniste des récepteurs P2Y12 des plaquettes.

Le mécanisme des apnées du sommeil sous ticagrélor reste à déterminer, ne s’expliquant pas a priori par un effet sur le contrôle central de la respiration (pas de passage à travers la barrière hémato-encéphalique) mais peut-être plutôt par un effet sur les fibres pulmonaires de type C.
Au total, il faut savoir évoquer le rôle potentiel du ticagrélor en cas d’apparition d’apnée centrale du sommeil et, si besoin, modifier le traitement anti-agrégant plaquettaire.

  • (1) Heart Canada Summary Review. Brilinta (ti-cagrelor). Internet document 28 oct 2020.
  • (2) Puel V et al. Ticagrelor and central sleep ap-nea : impact of withdrawal and reintroduction Br J Clin Pharmacol 2019 ;85 (8) : 1655-8.
  • (3) Paboeuf C et al. Ticagrelor-associated shift from obstuctive to central sleep apnea : A case re-port. J Clin Sleep Med 2019 ; 15 (8) 1179-82.
  • (4) Revol B et al. Ticagrelor and central sleep apnea . J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 2378-9.