Je prends un anticoagulant oral, quels sont les risques ?

Les anticoagulants oraux sont utilisés dans le traitement et la prévention des thromboses  (caillots de sang dans les veines ou les artères). Les principales maladies traitées ou prévenues par les anticoagulants sont les phlébites, les embolies pulmonaires ainsi que les accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec un cœur irrégulier (fibrillation auriculaire).

En France, les anticoagulants sont prescrits, chaque année, à un peu plus de 3 millions de patients et plus particulièrement dans la tranche d’âge des plus de 65 ans.

Parmi les anticoagulants oraux on distingue :

  • Les médicaments anti-vitamine K appelés AVK, utilisés depuis plus de 50 ans. Il s’agit de : Coumadine® (warfarine), Préviscan® (fluindione), Sintrom® et MiniSintrom® (acénocoumarol).
  • Les anticoagulants oraux directs (AOD), parfois encore appelés nouveaux anticoagulants (NACO) car ils sont plus récents. Il s’agit de Pradaxa® (dabigatran), Xarelto® (rivaroxaban) et Eliquis® (apixaban).

Le principal risque associé à la prise d’un médicament anticoagulant est le risque hémorragique. Un accident hémorragique peut survenir avec tous les anticoagulants et à tout moment, mais il est plus fréquent et plus grave en cas de surdosage médicamenteux.

Lorsque vous êtes traité par un anticoagulant, vous devez être suivi de près par votre médecin référent.

  • Si vous prenez un anti-vitamine K (AVK), la surveillance repose sur la mesure de l’INR (International Normalized Ratio) par une prise de sang. Votre médecin connait votre cible d’INR et ajuste le traitement selon le résultat. En cas de surdosage, l’INR augmente.
  • Pour les nouveaux anticoagulants, la surveillance de la fonction rénale (par dosage de la créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine) est essentielle pour prévenir le risque de surdosage, car il n’y a pas d’examen sentinelle pour le dépister.

En cas de surdosage, il existe une prise en charge spécifique en fonction des différents anticoagulants.

Si vous prenez un anticoagulant, quel qu’il soit, vous devez prévenir tous les soignants qui s’occupent de vous (médecins spécialistes, chirurgien, anesthésiste, dentiste, kinésithérapeute, infirmière …) afin qu’ils prennent les précautions nécessaires pour minimiser le risque hémorragique (par exemple, éviter une injection intra-musculaire).

Si on vous prescrit un anticoagulant, vous devez être informé des spécificités de votre traitement médicamenteux.

Par exemple :

  • L’alimentation est un facteur d’interférence avec les anticoagulants de type anti-vitamine K (AVK).
  • Une bonne observance, c’est-à-dire le respect de la prescription du médecin, est nécessaire à une bonne efficacité du traitement anticoagulant.
  • Un traitement anticoagulant ne doit pas être arrêté brutalement sans un avis médical.
  • Il y a des risques d’interférence entre les médicaments anticoagulants oraux et de nombreux autres médicaments. Il faut informer votre médecin de l’ensemble de vos médicaments prescrits (parfois par un autre médecin) ou pris en automédication (attention aux anti-inflammatoires, au paracétamol…). Votre pharmacien saura également vous informer sur ces risques.
  • Si vous envisagez une grossesse, l’exposition aux anticoagulants d’un embryon et d’un fœtus peut être dangereuse. Il est impératif de prévenir votre médecin pour qu’il adapte votre traitement.

Hypersensibilité médicamenteuse : allergique ou non allergique ?

On désigne par « hypersensibilité médicamenteuse » l’ensemble des réactions cutanées ou générales (dites « systémiques ») qui se produisent lors de la prise d’un médicament et qui ressemblent à de l’allergie, qu’elles soient réellement de mécanisme allergique, c’est-à-dire immunologique (impliquant le système immunitaire), ou non.

L’hypersensibilité peut donc être allergique ou non.

Par ailleurs, les réactions d’hypersensibilité, quel que soit leur mécanisme, peuvent être immédiates (quelques minutes à environ 2 heures après la prise du médicament) ou retardées (quelques heures à plusieurs semaines après la prise du médicament).

Hypersensibilité d’origine allergique

L’hypersensibilité allergique implique l’immunité spécifique ce qui signifie que, lors d’un premier contact, la personne allergique s’immunise et développe :

  • soit des anticorps dans le cas d’une allergie immédiate (qui sont en général des anticorps appelés IgE),
  • soit des lymphocytes dits « T spécifiques » du médicament, dans le cas d’une allergie retardée.

Le diagnostic d’allergie est important à identifier, car les réactions peuvent être sévères et mettre en jeu le pronostic vital. L’allergie vraie reste peu fréquente et, globalement, seuls 10 % des patients hypersensibles à un médicament sont véritablement allergiques à ce médicament.

En cas d’allergie, le médicament responsable, ainsi que parfois ceux qui lui ressemblent chimiquement, seront ensuite le plus souvent contre-indiqués. Car en cas de réintroduction, la réaction est souvent plus sévère que la première réaction.

  • Hypersensibilité allergique immédiate

Appelée anaphylaxie, elle peut se manifester sous plusieurs formes de gravité variable:  urticaire (plaques rouges œdémateuses prurigineuses de taille variable, semblables à des piqures d’ortie), démangeaisons (prurit), œdème (gonflement) notamment du visage et/ou des paupières, de la langue, de la gorge (angiœdème), nausées et vomissements, diarrhée, difficulté respiratoire, malaise, et dans les cas les plus graves chute brutale de la pression artérielle et perte de connaissance (choc anaphylactique).

Les principaux médicaments impliqués dans ces réactions immédiates sont les antibiotiques (surtout les bêta-lactamines) et les curares (pouvant être utilisés en anesthésie générale). Mais de nombreux autres médicaments sont aussi concernés.

  • Hypersensibilité allergique retardée

La forme la plus fréquente se manifeste par des rougeurs de la peau (on parle d’érythème, de macules, de papules…), plus ou moins étendues et pouvant être associées à des démangeaisons (prurit). Dans certains cas, très rares mais très graves, l’atteinte cutanée est majeure (avec des bulles, un décollement de la peau, comme une brûlure) associée à une atteinte des muqueuses (œil, bouche, nez, régions génitale et anale), de la fièvre, des anomalies du bilan biologique, etc.

Il existe également d’autres types de réactions allergiques retardées, comme par exemple des pustules ou une éruption ressemblant à de l’eczéma.

Les principaux médicaments impliqués dans ce type de réactions retardées sont l’allopurinol, certains antiépileptiques et les antibiotiques. Mais là encore, d’autres médicaments peuvent être concernés.

Prise en charge  de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse

Quel que soit le type de réaction allergique, le traitement principal consiste à arrêter le (ou les) médicament(s) pouvant être en cause et à utiliser des médicaments pour lutter contre les signes allergiques (antihistaminiques, corticoïdes). En cas de réaction anaphylactique sévère, le médecin utilisera de l’adrénaline. Si une réaction allergique est grave, elle peut nécessiter une hospitalisation.

Hypersensibilité médicamenteuse d’origine non allergique

Lorsque le mécanisme n’est pas allergique, la personne ne développe ni anticorps ou ni lymphocytes spécifiques du médicament et on emploie parfois les termes de « pseudo-allergie », « intolérance » ou « réaction anaphylactoïde ».

L’hypersensibilité non allergique est bénigne dans la majorité des cas, mais ses signes cliniques ressemblent …à ceux d’une réaction allergique !

L’hypersensibilité non allergique peut être due à différents mécanismes qui sont de nature pharmacologique, c’est-à-dire liés aux propriétés pharmacologiques du médicament. Ce sont par exemple :

  • L’accumulation de leucotriènes qui se produit avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ex : ibuprofène, diclofénac, aspirine, etc. ),
  • La libération directe d’histamine par dégranulation des mastocytes et des basophiles induite par certains médicaments comme les produits de contraste iodés, la vancomycine, la codéine, les chimiothérapies anticancéreuses, etc.
  • L’accumulation de bradykinine par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

L’hypersensibilité non allergique ne conduit généralement pas à une contre-indication du médicament car la réaction est le plus souvent non grave et peut être évitée par des mesures préventives médicamenteuses (antihistaminiques, corticoïdes) ou par la diminution ou l’espacement des prises. Excepté pour les angiœdèmes (notamment avec les IEC) qui imposent l’arrêt définitif du médicament en raison du risque d’asphyxie.

Comment reconnaitre un mécanisme allergique? Le rôle primordial du bilan allergologique

La consultation chez un allergologue permet de préciser le mécanisme de la réaction d’hypersensibilité. Le bilan allergologique doit être réalisé par un médecin ou une équipe spécialisé(e) et entrainé(e). Ce bilan permet non seulement de confirmer (ou d’éliminer) le diagnostic d’allergie médicamenteuse, mais aussi de mettre en place des mesures de prévention appropriées et de rechercher des alternatives, si la responsabilité du médicament est démontrée.

Les tests chez l’allergologue sont généralement réalisés 4 à 6 semaines après la fin de la réaction d’hypersensibilité. Ces explorations sont indispensables après une hypersensibilité immédiate pour laquelle le mécanisme est à préciser pour chaque médicament suspecté. Elles sont utiles mais d’interprétation plus délicate dans les hypersensibilités retardées.

Le bilan comprend :

  • un interrogatoire minutieux afin de bien préciser le type de réaction, les signes cliniques, les délais de la réaction, les autres médicaments pris avant la réaction, les antécédents allergiques.
  • des tests cutanés, éventuellement complétés par des tests biologiques (prise de sang).

Si l’allergie à un médicament est confirmée, la personne allergique ne devra pas reprendre ce médicament, on parle alors de « contre-indication » et une carte d’allergie lui est remise. Parfois, plusieurs ou tous les médicaments de la même famille viennent à être contre-indiqués.

  • Si les tests allergologiques sont négatifs, un test de provocation orale peut être réalisé. Il consiste à réintroduire, en milieu hospitalier, un médicament pour lequel le diagnostic d’allergie est quasiment exclu après le bilan et permettre sa reprise si le test s’est bien passé.

Un rendez-vous chez l’allergologue vous est prescrit, allez-y c’est important!

Acétate de cyprotérone et méningiome

L’acétate de cyprotérone (AC) est un progestatif qui possède une forte activité antigonadotrope et antiandrogénique. Ses indications pour le dosage à 50 mg sont :

  • Les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques), lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale.
  • Le traitement palliatif anti-androgénique du cancer de la prostate.

Les premières discussions européennes sur le risque de méningiome au cours d’un traitement parc acétate de cyprotérone débutent en 2009, lorsque la France a lancé un signal sur la base d’une publication du Pr Froelich mettant en évidence une association entre l’acétate de cyprotérone et la survenue de méningiomes.

Pour en savoir plus sur ce sujet et sur l’apport des résultats de l’enquête de pharmacovigilance, n’hésitez pas à lire:

Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) et risque infectieux

Article rédigé par le CRPV de Dijon, paru dans « Les échos de Pharmacovigilance », bulletin de l’interregion Est-n° 19

En 2002, une première enquête de pharmacovigilance avait été réalisée par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) de Tours et Angers sur le risque d’infection de la peau et des tissus mous associé aux AINS en pédiatrie lors de la varicelle. Les Résumés des  Caractéristiques des Produits avaient été modifiés en 2004 pour refléter le risque alors mis en évidence dans cette enquête.

Depuis, de nouvelles données ont conduit à la réalisation d’un second travail sur le risque infectieux associé aux AINS, réalisé par les mêmes CRPV et présenté au comité technique de pharmacovigilance de mai 2016. Ce travail a consisté en l’analyse des cas issus de la Base Nationale de Pharmacovigilance (BNPV) de 2002 à 2016 et en une revue de la littérature.

Les AINS concernés étaient ceux ayant une indication dans la fièvre et/ou la douleur non rhumatologique : ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, acide niflumique, acide tiaprofénique, flurbiprofène, naproxène, acide méfénamique, alminoprofène, fénoprofène,  dexkétoprofène.

Parmi les 547 cas retenus dans la BNPV (cas évoquant une infection bactérienne), 62% concernaient des adultes et 38% des enfants. L’ibuprofène était l’AINS le plus représenté (66% des cas), suivi du kétoprofène (17%), du diclofénac et de l’acide tiaprofénique (5% chacun). Parmi ces cas, 36 décès étaient retrouvés dont 6 concernaient des enfants. Ces décès étaient consécutifs à un choc septique (n=16), une fasciite nécrosante (n=5), une cellulite ou une dermohypodermite (n=5), une méningite (n=3), une septicémie (n=2), une infection non spécifiée (n=2), une pyélonéphrite (n=1) et un purpura fulminans (n=1).

Dans la littérature, 2 études mettaient en évidence une augmentation statistiquement significative du risque d’infection de la peau et des tissus mous en cas de prise d’AINS au cours de la varicelle chez l’enfant ou du zona chez l’adulte (Mickaeloff 2007, Dubos 2008) et deux autres études montraient une augmentation du risque d’infection invasive à Streptocoque du groupe A (Factor 2005, Lamagni 2008). Par ailleurs, 4 études différentes soulignaient le risque augmenté de complications suppuratives des pneumopathies communautaires en cas de prise d’AINS avant l’admission à l’hôpital (Byington 2002, François 2010, Voiriot 2011, Messika 2014).
Enfin, 2 études sur animal ont mis en évidence une accélération de la progression des infections à Streptocoque βhémolytique du groupe A (SBHA) et une augmentation de la mortalité chez les souris recevant un AINS versus des souris témoins (Weng 2011, Hamilton 2014).

Au total, les résultats de ce travail de synthèse sur infections et AINS soulignent 3 points importants :

  • les infections pulmonaires et pleuropulmonaires sont très représentées tant chez l’enfant que chez l’adulte, même si les infections cutanées restent les plus fréquentes,
  • le nombre important de notifications d’infections graves chez l’adulte, en particulier cutanées, au décours de la prise d’un AINS pour fièvre et/ou douleur non rhumatologique, indiquant que cette complication n’est pas limitée au contexte de varicelle chez l’enfant.
  • depuis 2002, 1 à 2 décès sont notifiés par an dans ce contexte, chez des patients (enfants et adultes jeunes) sans facteur
    de risque connu.

Les études épidémiologiques réalisées depuis 2002 tendent à montrer que les AINS majorent le risque de survenue d’infection bactérienne de la peau et des tissus mous chez l’adulte en cas de zona, d’infection invasive à SBHA chez l’enfant, et de complications suppuratives pleuropulmonaires en cas de pneumonie communautaire chez l’adulte et chez l’enfant. Elles confirment le risque chez l’enfant en cas de varicelle.
Les études expérimentales corroborent les résultats des études épidémiologiques.

Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer le rôle favorisant des AINS dans la survenue d’une infection bactérienne grave :

  • en masquant les signes d’une infection bactérienne débutante, les AINS retarderaient son diagnostic et son traitement,
    favorisant ainsi l’évolution vers une forme plus grave.
  • en cas d’infection à SBHA, les AINS augmenteraient le risque de dissémination et diminueraient l’effet de l’antibiothérapie
    soit par effet inhibiteur de la fonction leucocytaire, soit par une production accrue d’IL1, d’IL6 et de TNFα (Weng
    2011, Hamilton 2014).

En pratique, il est souhaitable de ne pas utiliser les AINS en cas de varicelle chez l’enfant. D’autre part, il paraît nécessaire d’informer les professionnels de santé et les patients du risque de complication bactérienne sévère lors la prise d’AINS pour une fièvre ou une douleur, chez l’adulte et l’enfant, lors d’une infection débutante, plus particulièrement à streptocoque A (pathologie cutanée, angine, …) ou à pneumocoque (pneumopathie, toux fébrile…).

1-http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/daf518b6d9288723d3e192a9b513415c.pdf

Effets indésirables du stérilet MIRENA®

Votre Centre Régional de Pharmacovigilance reçoit actuellement de nombreuses déclarations et voici pour rappel quelques consignes pour faire une déclaration bien documentée :

  • MIRENA® est un stérilet qui a le statut de médicament, donc il faut choisir la rubrique « médicament » sur le portail des signalements (néanmoins, rassurez-vous, toutes les fiches sont (re)transmises aux centres régionaux de pharmacovigilance).
  • Une seule déclaration suffit quel que soit le mode de déclaration choisi (portail des signalements, site internet de l’ANSM ou contact direct avec le CRPV de votre région)
  • Merci de préciser la date de pose du stérilet (si possible jour/mois/année ou mois/année) ainsi que la date de début des effets indésirables.
  • N’hésitez pas à préciser si c’est la première fois que vous avez ce stérilet ou s’il s’agit d’un renouvellement. Dans ce cas, bien préciser la date de pose du premier MIRENA®.
  • Si le dispositif a été retiré, précisez la date du retrait ainsi que l’évolution des symptômes depuis cette date.