Association alcool-médicament, quelles interactions ?

Article extrait des Echos de pharmacovigilance des CRPV de Bourgogne Franche Comté et du Grand Est

En 2017, une étude française rapportait que 86.5% des français âgés de 18 à 75 ans déclaraient avoir bu de l’alcool au cours des 12 derniers mois (1). La consommation de médicament est élevée, en particulier chez les plus de 65 ans. L’alcool étant l’une des substances psychoactives les plus consommées, le risque d’interactions Alcool – Médicament est non négligeable.

Dans certains résumés des caractéristiques des produits (RCP), la consommation d’alcool est parfois mentionnée dans les rubriques « interactions », « mises en garde et précautions d’emploi » voire en tant que contre-indication. Les professionnels de santé ont donc un rôle important de prévention lors de la prise en charge d’un patient.

Les conséquences indésirables d’une association Alcool-Médicament peuvent s’expliquer par différents mécanismes.

1/ Addition d’effets indésirables de l’alcool à ceux des médicaments

L’alcool a un effet sédatif qui va majorer la dépression du système nerveux central en cas d’association à des médicaments type psychotropes, opioïde, myorelaxants, antihistaminiques, etc…
De même, une majoration des effets indésirables digestifs (ulcération, hémorragies) est attendue en cas d’association avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine.

L’alcool possède un effet hypoglycémiant par augmentation de la sensibilité à l’insuline, et majore donc le risque d’hypoglycémie chez les patients traités par insuline ou médicaments hypoglycémiants.
La prise de dérivés amphétaminiques et d’alcool peut potentialiser le risque d’effets indésirables cardiovasculaires (tachycardie, infarctus du myocarde) par une augmentation du débit cardiaque et une consommation accrue en oxygène du myocarde.

2/ Impact de l’alcool sur la pharmacocinétique des médicaments

De nombreuses associations Alcool-Médicaments peuvent avoir un impact sur la pharmacocinétique des médicaments, en augmentant ou diminuant un ou plusieurs paramètres, tels que la concentration plasmatique maximale (Cmax), le temps pour obtenir ce pic plasmatique (Tmax) ou encore la demi-vie d’élimination (T½).

Les effets varient en fonction de la consommation d’alcool (aiguë ou chronique). En effet, l’alcool a un effet inhibiteur des cytochromes (CYP), notamment CYP2E1 et CYP2C9, en cas de consommation occasionnelle. Inversement, il a un effet inducteur en cas de consommation chronique. Ainsi, par exemple, l’impact sur la warfarine d’une consommation aiguë d’alcool majore l’effet anticoagulant de la warfarine, alors qu’une consommation chronique a tendance à diminuer son efficacité anticoagulante.
Un autre exemple significatif est celui du paracétamol qui, métabolisé par le CYPE 2E1, donne un métabolite hépatotoxique (le NAPQI). La consommation chronique d’alcool aura un double rôle délétère : d’une part elle augmente l’activité du CYP2E1 et conduit à la formation accrue du métabolite toxique, et d’autre part, elle diminue le stock en glutathion, voie de détoxification du NAPQI, ce qui potentialise à nouveau la toxicité hépatique du paracétamol.

L’alcool à forte dose peut retarder la vidange gastrique et ainsi diminuer la biodisponibilité de certains médicaments.
Une compétition avec les enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool est également rapportée (2) avec l’abacavir par exemple, dont le métabolisme utilise l’alcooldéshydrogénase. Ainsi, en comparant un groupe abacavir-alcool versus abacavir-placebo, l’aire sous la courbe et la demi-vie d’élimination plasmatique de l’abacavir étaient augmentées par interaction avec l’alcool.

3/ Impact de certains médicaments sur la pharmacocinétique de l’alcool

Les médicaments modifiant la motilité et la vidange gastrique (ex : métoclopramide, dompéridone, érythromycine) conduisent à une absorption plus précoce et plus importante de l’alcool ainsi qu’une diminution de la dégradation gastrique de l’alcool. Les médicaments anticholinergiques retardent l’apparition de l’effet de l’alcool par un retard d’ouverture du pylore.

4/ Conséquence d’une interaction avec le métabolisme de l’alcool = l’effet antabuse

L’effet antabuse est lié à l’accumulation d’acétaldéhyde, métabolite de l’alcool. Le disulfirame est utilisé pour ce type de propriété dans le cadre du sevrage éthylique, mais d’autres médicaments peuvent entrainer un effet antabuse : les nitro-imidazolés (métronidazole, antiparasitaires type secnidazole), certains antifongiques (griséofulvine, kétoconazole), certaines céphalosporines de 2° génération (céfamandole), les sulfamides hypoglycémiants (ex : glicazide,…) (3)

En pratique, il est nécessaire d’identifier et de qualifier la consommation alcoolique d’un patient à l’instauration ou au cours du suivi d’un traitement afin de détecter ou prévenir la survenue d’effets indésirables médicamenteux.

  1. Richard JB et al. La consommation d’alcool chez les adultes en France en 2017. Bull Epidémiol Hebd. 2019;(5-6):89-97
  2. Traccis F etal. Neuroscience and Biobehavioral Reviews (2021)
  3. VIGITOX numéro 55 – Novembre 2014 (http://vigitox.cap-lyon.fr/revues/55/articles/280)

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Diplôme Universitaire dédié à la démocratie en santé, aux patients partenaires et aux médicaments

L’Union Francophone des Patients Partenaires (UFPP) en partenariat avec l’Université Paris-Est Créteil (UPEC) et avec la contribution de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et du Collège National de Pharmacologie médicale (CNPM) présente dès janvier 2022, le Diplôme Universitaire dédié à la démocratie en santé, aux patients partenaires et aux médicaments.

Ce diplôme universitaire va permettre la participation des patients à la prise de décision dans le domaine de la santé, en particulier sur le médicament et les maladies rares.

Une formation pour et avec des professionnels de santé afin de favoriser des échanges et de créer une véritable collaboration entre les participants.

Les objectifs sont simples : pour le patient, devenir acteur de son traitement et décider en co-construction avec les professionnels de santé son parcours de soin et de vie, et pour les professionnels, comprendre comment intégrer des patients partenaires dans leurs équipes.

Une formation 100% distanciel, qui pourra s’adapter au profil des participants et qui s’articule autour de 6 Unités d’enseignements :

  • 4 modules d’enseignement général (66h) + une journée de questions/réponses
  • 2 modules d’enseignement spécifique (42h) + une journée de questions/réponses
  • 1 stage d’immersion facultatif d’une durée minimale de 2 semaines

Les inscriptions sont ouvertes. Contacter : formation@ufpp.fr

Interactions entre plantes, aliments et médicaments antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants

Article extrait des Echos de Pharmacovigilance n°34 des CRPV du Grand-Est, et de Bourgogne Franche-Comté

L’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ischémique, la fibrillation auriculaire et bien sûr, la thrombose veineuse, sont en lien avec un processus thrombotique. Leur traitement repose sur la prescription de médicaments antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants par voie orale au long cours. L’hémostase primaire débute par l’agrégation plaquettaire sur le site d’une lésion, avec activation plaquettaire stimulée par l’ADP, l’adrénaline, le thromboxane A2 (TXA2). Les antiagrégants plaquettaires (AAP) les plus utilisés sont l’aspirine, le clopidogrel et le prasugrel. L’aspirine inhibe la synthèse du TXA2. Le clopidogrel et le prasugrel sont des pro-drogues dont les métabolites actifs bloquent la liaison de l’ADP aux récepteurs P2Y12 plaquettaires et empêchent l’activation du complexe glycoprotéine IIb/IIIa nécessaire à l’activation plaquettaire.

L’intérêt grandissant pour les médecines « naturelles » ou la phytothérapie peut amener des patients traités par antiagrégants ou anticoagulants à consommer des plantes, pensant que « c’est bio, ça ne peut pas faire de mal». Rappelons que de nombreux médicaments très actifs dérivent initialement des plantes, comme l’aspirine du saule blanc, la digoxine de la digitale, la quinine du quinquina, la morphine de l’opium, les taxoïdes de l’if, le cyanure (noyaux de certains fruits), les curares (lianes), …

Certaines plantes ainsi que certains aliments végétaux (principalement des légumes) peuvent ainsi agir sur l’agrégation plaquettaire et/ou la coagulation, voire interagir avec des médicaments antiagrégants ou anticoagulants directs ou indirects.

Pour mémoire, on parlera d’interaction pharmacodynamique si la plante a une action sur l’agrégation ou la coagulation, et d’interaction pharmacocinétique si la plante agit sur la pharmacocinétique du médicament (principalement l’absorption ou le métabolisme).

Les principaux végétaux qui diminuent l’agrégation plaquettaire sont :

  • Avec un risque bien établi : la camomille, le gingembre, le ginseng, le saule blanc et le millepertuis.
  • Avec un risque restant à confirmer : la chirette verte, le curcuma (utilisé en cuisine ou pour ses vertus « anti-arthrosiques »), le ginkgo, le marronnier d’Inde (hémorroïdes), le quinquina (Schweppes®) et la vigne rouge.

Ces plantes contiennent en effet des composés de type alcaloïdes, xanthones, coumarines, anthraquinones, flavonoïdes, stilbènes et naphtalènes qui influencent l’agrégation plaquettaire.

Le millepertuis, utilisé pour ses vertus dans la dépression, est inducteur enzymatique des cytochromes P450 CYP3A4 et CYP2C19. Il potentialise l’action antiagrégante du clopidogrel en augmentant sa transformation en métabolite actif, mais n’influence pas l’action de l’aspirine.

Certains aliments ont également une action antiagrégante.

  • L’ail (le plus connu), mais aussi l’ail des ours, l’arachide, le cacao, le café, le kiwi (à raison de 2 à 3 fruits par jour), les oignons, les tomates et les aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et oméga-6.
  • Les régimes riches en polyphénols, dont le régime méditerranéen, recommandés chez les patients à risque cardiovasculaire diminuent également l’agrégation plaquettaire.

Interactions entre plantes, aliments végétaux et médicaments anticoagulants

Le cas des aliments riches en vitamine K est certainement le plus documenté (chou, épinard, nattô pour le riz, foie gras et abats…).

Il convient également de connaître :

  • L’action inductrice des CYP du millepertuis qui réduira l’action des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban) en accélérant leur métabolisme.
  • Le mélilot (herbe aux puces ou aux mouches, plante mélifère) riche en coumarines peut s’avérer un puissant anticoagulant, si la plante est mal conservée (c’est historiquement ce qui avait conduit à la découverte des coumariniques). Il en est de même pour la cannelle et la fève de tonka parfois utilisées en cuisine (huiles essentielles +++).
  • La reine des prés, le ginkgo et le ginseng sibérien, déconseillés en cas de traitement AAP, sont également déconseillés chez les patients traités par anticoagulants.

Conclusion: Les personnes qui ont une prescription d’AAP ou d’anticoagulant doivent être informés des risques de potentialisation ou de diminution de l’effet du traitement associés à la consommation de certaines plantes ou de certains aliments. Lors de l’initiation d’un traitement et en cas de traitement AAP ou anticoagulant paraissant déséquilibré, ou si il existe
des manifestations cliniques hémorragiques inhabituelles, le questionnement sur la prise de plantes ou sur l’alimentation peut s’avérer pertinente (cuisine régionale, vegan, fermentée, voire ethnique (soja fermenté)), en parallèle du contrôle de l’observance. La base HEDRINE (disponible via Theriaque), peut également être utile dans la détection de ces interactions.

Voir à la fin du bulletin n°34 les listes de plantes et d’aliments (ou aides culinaires), ayant une action AAP et, éventuellement, une action anticoagulante.

Principales références consultées

  • McEwen BJ. Semin Thromb Hemost 2015;41(3):300–14.
  • Cordier W, Steenkamp V. Biology 2012;50(4):443–52.
  • Halder M et al. IJMS 2019;20(4):896.
  • Tsai H-H, et al. PLoS ONE 2013;8(5):e64255.

« Ghost pills » : qu’est-ce que c’est ?

Article issu du bulletin interactif n°38 des CRPV de Marseille et de Nice

Certains médicaments sont développés pour que le principe actif soit libéré
lentement et progressivement pendant une période prédéterminée dans le corps. Ces formulations à libération contrôlée sont essentiellement représentées par des formes appelées « LP », pour « Libération prolongée ».

Néanmoins, certaines formulations ne permettent pas à la matrice du médicament de se dégrader, qui se retrouve donc intacte dans les selles. C’est ce phénomène que l’on appelle « ghost pills ». Il peut alors être déroutant, voire inquiétant pour les patients de retrouver ces matrices dans leurs selles. En effet, ces matrices peuvent parfois ressembler à des parasites helminthiques.

Ce phénomène s’explique par les mécanismes de libération du principe
actif utilisés dans la formulation tels que : dissolution/érosion, diffusion et mécanismes contrôlés par osmose, ou une combinaison de plusieurs de ces mécanismes. Pour se dissoudre, l’enrobage doit être en contact avec le milieu moins acide de l’intestin grêle ou avec les enzymes digestives qui s’y trouvent. Cependant, l’enrobage ne se dissout pas toujours comme on le souhaite. Le comprimé ou la gélule peuvent être rejetés intacts dans les selles, en particulier chez les personnes âgées.

Néanmoins, des études ont montré que cela n’avait pas d’incidence sur la biodisponibilité du principe actif, ces matrices étant vides. C’est donc en ce sens qu’il est important de rassurer les patients. Ce phénomène est normal et décrit, sans aucune complication sanitaire. Il est donc important que les professionnels soient au courant de cet effet indésirable.

Pour accéder à l’article complet et à la liste des médicaments susceptibles de provoquer ce phénomène de « ghost pills » cliquer ici

Risque accru d’apnée du sommeil et ticagrélor (Brilique)

Le ticagrélor (Brilique®) est un antigrégant plaquettaire indiqué en association avec l’aspirine en prévention des événements athérothrombotiques chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu ou des antécédents d’infarctus du myocarde et à haut risque de développer un événement athérothrombotique. Des dyspnées peuvent survenir sous ce traitement. Celui-ci peut aussi être à l’origine de troubles de respiration de type Cheyne-Stockes avec apnée centrale comme cela vient d’être rappelé par Santé Canada (1).

Cet effet indésirable reste mal connu. On retrouve dans la littérature quelques cas très évocateurs de ce risque dont deux publications faisant état de cas d’évolution favorable à l’arrêt du ticagrélor et notion d’une réintroduction positive, c’est-à-dire de la réapparition de l’apnée centrale du sommeil (2, 3). L’un d’entre eux, très bien documenté est celui d’un patient traité par pression positive des voies respiratoires pour apnée non pas centrale mais obstructive du sommeil et suivi en télésurveillance. Celle ci a permis d’enregistrer l’apparition sous ticagrélor de phénomènes d’apnée centrale à l’introduction du ticagrélor, disparaissant à son arrêt puis réapparaissant dans les suites de la reprise du traitement (3) .

Une étude a été menée sur la base des notifications en pharmacovigilance de l’OMS (4). Dans cette base de données, 26 636 effets indésirables imputables au ticagrélor étaient retrouvés dont 2 665 cas de dyspnée et 28 d’apnée du sommeil. Une étude de dysproportionnalité cas non cas retrouve un odds ratio de 8 pour la dyspnée et 4.16 pour l’apnée centrale du sommeil. Il n’était par contre pas trouvé d’association dyspnée et apnée du sommeil avec la prise de clopidogrel (Plavix®) et de prasugrel (Efient®), ce dernier étant comme le ticagrélor un antagoniste des récepteurs P2Y12 des plaquettes.

Le mécanisme des apnées du sommeil sous ticagrélor reste à déterminer, ne s’expliquant pas a priori par un effet sur le contrôle central de la respiration (pas de passage à travers la barrière hémato-encéphalique) mais peut-être plutôt par un effet sur les fibres pulmonaires de type C.
Au total, il faut savoir évoquer le rôle potentiel du ticagrélor en cas d’apparition d’apnée centrale du sommeil et, si besoin, modifier le traitement anti-agrégant plaquettaire.

  • (1) Heart Canada Summary Review. Brilinta (ti-cagrelor). Internet document 28 oct 2020.
  • (2) Puel V et al. Ticagrelor and central sleep ap-nea : impact of withdrawal and reintroduction Br J Clin Pharmacol 2019 ;85 (8) : 1655-8.
  • (3) Paboeuf C et al. Ticagrelor-associated shift from obstuctive to central sleep apnea : A case re-port. J Clin Sleep Med 2019 ; 15 (8) 1179-82.
  • (4) Revol B et al. Ticagrelor and central sleep apnea . J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 2378-9.

La pharmacovigilance s’organise pendant la vaccination !

Article extrait du bulletin PaSAuRA-février 2021 des Centres de Pharmacosurveillance de la région Auvergne-Rhône-Alpes (consultez l’article entier, les chiffres clés et les illustrations)

L’objectif du système de pharmacovigilance est de détecter des effets indésirables nouveaux et/ou graves non identifiés dans les essais cliniques. Cette détection doit se faire en temps réel et s’appuie sur le principe de la notification spontanée des effets indésirables par les acteurs du système de soins, professionnels de santé et patients.

Les déclarations d’effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 gérées par les CRPV puis enregistrées dans la base nationale de pharmacovigilance, et les déclarations enregistrées par les firmes commercialisant les vaccins, seront analysées dans le cadre d’enquêtes de pharmacovigilance mises en place par l’ANSM et confiées à des CRPV experts, nommés par l’ANSM. Ils sont au nombre de 2 par vaccin. Pour le vaccin Comirnaty®, il s’agit des centres de Bordeaux et Marseille par exemple.

Pour permettre aux CRPV de détecter des signaux, il faut que les effets indésirables soient déclarés.

Attention : l’objectif n’est pas de faire une revue exhaustive des effets indésirables bénins déjà connus et étudiés dans le cadre des essais cliniques, mais de mettre en évidence des effets indésirables graves et/ou nouveaux, ayant conduit à une consultation médicale ou à une hospitalisation.

Ainsi, il n’est pas pertinent de déclarer la survenue d’une fièvre modérée, ou de maux de tête par exemple. Ceci risquerait d’engorger le système et de retarder la détection d’effets indésirables graves et/ou nouveaux.

Ces analyses feront l’objet d’un rapport hebdomadaire par les CRPV experts qui sera discuté au sein d’un comité de suivi constitué par l’ANSM. Ce comité réunit des membres de l’ANSM et des représentants des CRPV. D’autres données seront également discutées afin de croiser les signaux : essais cliniques, veille documentaire scientifique et veille statistique de la base nationale de pharmacovigilance. Il est également prévu des études de pharmacoépidémiologie basées sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS). Ces études permettront également, si nécessaire, d’explorer des signaux identifiés par la pharmacovigilance.

L’ensemble des éléments analysés permettra de prendre des mesures de minimisation du risque adaptées, d’alerter, le cas échéant, l’EMA, les professionnels de santé et les patients et permettra également au Ministère chargé de la Santé d’adapter la stratégie de vaccination, si nécessaire.

Par ailleurs, en cas d’un signal détecté en France, ou à l’international, susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins, les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées.

Enfin, au cours de la première phase de vaccination, au niveau de chaque région, les CRPV seront en contact direct avec les établissements hébergeant des personnes âgées afin de recueillir les effets indésirables potentiels des vaccins.

Cannabis thérapeutique, dronabinol et syndrome d’hyperémèse cannabinoïde.

Article extrait des Brèves de Pharmacosurveillance n°69 du CRPV de Lille

Le dronabinol est le tétrahydrocannabinol (THC) de synthèse qui bénéficie en France d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) nominative dans le cadre de douleurs neuropathiques centrales ou périphériques après échec des traitements de 1ère et 2ème lignes.

Si les risques de survenue de symptômes digestifs tels que les douleurs abdominales, les nausées et les vomissements sont bien décrits dans les monographies de ce médicament, le risque de survenue d’un syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (SHC) n’y est pas mentionné.

Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 2004 avec la consommation régulière de cannabis (1). Il évolue classiquement en 3 phases : prodromique, hyperémétique et récupération, et survient habituellement après plusieurs années (parfois moins) de consommation (2,3).

Les critères majeurs de diagnostic de ce syndrome sont des nausées et vomissements sévères et cycliques, des douleurs abdominales, épigastriques ou périombilicales modérées à sévères, la résolution des symptômes à l’abstinence et une particularité bien singulière qui est l’amélioration des symptômes lors de la prise de douches ou de bains chauds. En effet, une revue de littérature (2) rapporte, sur 98 patients
atteints de SHC, que plus de la moitié d’entre eux prennent des douches ou des bains chauds de façon compulsive parfois pendant plusieurs heures, ce qui permet de soulager significativement la symptomatologie digestive (2,3). D’autres critères mineurs sont également proposés pour établir le diagnostic, notamment une perte de poids supérieure à 5 kg, une prédominance matinale des symptômes et un transit intestinal normal (2). La physiopathologie exacte du SHC reste floue et, à ce jour, la principale hypothèse reposerait sur une dérégulation par le THC des récepteurs CB1. Ces récepteurs, principalement localisés au niveau du système nerveux central (mais également au niveau du système digestif), jouent un rôle dans la thermorégulation, la régulation du vomissement et la motilité intestinale (3,4). D’autres études sont cependant nécessaires afin de confirmer cette hypothèse. La littérature disponible sur le sujet va probablement s’étoffer dans un avenir proche car la légalisation du cannabis dans certains pays a entraîné une augmentation des cas de SHC recensés (5).

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Inhibiteurs de recapture de la sérotonine et risque hémorragique

Article extrait des Echos de Pharmacovigilance n°31

La sérotonine, dérivé métabolique du tryptophane, est un neuromédiateur qui intervient au niveau cérébral dans de nombreuses fonctions physiologiques telles que la thermorégulation, l’alternance entre les phases d’éveil et de sommeil, la faim, entre autres.

Des troubles neuropsychiatriques tels que la dépression, la démence et l’anxiété sont liés au fonctionnement anormal des neurones sérotoninergiques (1). Le traitement de ces troubles peut être envisagé par la prescription d’antidépresseurs parmi lesquels on peut citer :

  • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
    • Citalopram
    • Fluoxétine
    • Fluvoxamine
    • Paroxétine
    • Sertraline
    • Escitalopram
  • Les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa)
    • Milnacipran
    • Venlafaxine
    • Duloxétine

Cette classe pharmacologique peut être à l’origine d’une augmentation du risque hémorragique. Cet effet indésirable est souvent oublié ou méconnu.

Petit rappel : les plaquettes, petits fragments anucléés issus des mégacaryocytes, s’activent rapidement au contact d’une paroi vasculaire lésée et libèrent par exocytose le contenu de leurs granules denses qui contient de la sérotonine. Ce phénomène de libération de la sérotonine permet d’amplifier le signal d’activation et d’agrégation des plaquettes pour former le clou plaquettaire (2).

La sérotonine plaquettaire n’est pas issue des mégacaryocytes. Elle est sécrétée à 90 % par les cellules entéro-chromaffines de l’intestin grêle, puis elle est captée par les plaquettes grâce à un transporteur membranaire (Sert) et enfin stockée dans les granules denses plaquettaires.

A dose thérapeutique, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine inhibent le transporteur membranaire (Sert) de la plaquette, provoquant une diminution de la sérotonine intra-plaquettaire et entraînant une diminution de la fonctionnalité des plaquettes, sans thrombopénie associée (3).

Une revue d’articles décrivant le risque hémorragique dans le traitement par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine a montré que ceux-ci augmentent le risque de saignement de 1,16 à 2,36 fois (4). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine semblent d’avantage augmenter le risque hémorragique que les inhibiteurs non sélectifs, du fait de leur plus grande affinité pour ces récepteurs (5). Une méta-analyse d’études observationnelles sur le risque hémorragique au cours du traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine a montré un risque accru de saignement d’au moins 36 % (de 12% à 64%) (6). Les molécules avec un haut degré d’inhibition de la recapture de la sérotonine, comme la fluoxétine, la paroxétine et la sertraline, sont le plus souvent associées à des saignements anormaux (7).

Au vu de ces données, les patients ayant des antécédents de troubles de la l’hémostase doivent faire l’objet d’une surveillance accrue au cours d’un traitement par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

De plus, il est important de tenir compte des interactions médicamenteuses et du risque hémorragique avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les anticoagulants ou les antiagrégants plaquettaires mais aussi avec d’autres médicaments pourvoyeurs d’hémorragies comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Références

  1. Allain P. Sérotonine. Septembre 2004.
  2. Gachet C. Bull. Acad. Natl Méd., 2013, 197 (2), 361-373.
  3. Ben Said et al. Thrombopathie induite par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : à propos d’un cas, Annales de Biologie Clinique. 2014;72(5):607-611
  4. Bixby AL et al.. Clinical Management of Bleeding Risk With Antidepressants. Ann Pharmacother. 2019 Feb;53(2):186-194.
  5. Andrade et al. J Clin Psychiatry. 2010 Dec;71(12):1565-75.
  6. Andrade et al. Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Abnormal Bleeding. Psychiatr Clin North Am. 2016 Sep;39(3): 413-26.
  7. Halperin et al. Antidepressants and hemostasis. Clin Neurosci. 2007;9(1):47-59

Antidépresseurs et risque de saignement

Article extrait du bulletin BIP Occitanie N° 4 de 2020

Selon l’OMS, la dépression est la première cause de morbidité et d’incapacité dans le monde et sa prévalence est estimée à environ 10% en France.

Les médicaments utilisés en 1ère intention sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS : citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa : venlafaxine, milnacipran, duloxétine), viennent ensuite les antidépresseurs imipraminiques (amitriptyline, clomipramine, imipramine,…) et les inhibiteurs de monoamine oxydase A (IMAO-A : iproniazide, moclobémide).

Tous ces médicaments ont en commun d’augmenter la transmission sérotoninergique.

La sérotonine ou 5hydroxytryptamine (5-HT) est un dérivé du tryptophane, principalement localisée dans les cellules entérochromaffines de l’intestin, les neurones sérotoninergiques du système nerveux central (SNC) et dans les granules denses des plaquettes sanguines. Si le rôle de la 5-HT comme neurotransmetteur dans le SNC est bien établi, son implication dans l’hémostase est moins souvent évoquée.

En effet, les médicaments cités ci-dessus peuvent altérer l’agrégation plaquettaire notamment par déplétion de la sérotonine intraplaquettaire .

Les évènements hémorragiques liés àl’utilisation de ces médicaments peuvent se manifester par des ecchymoses, des hématomes, des épistaxis, des pétéchies ou des hémorragies gastro-intestinales engageant le pronostic vital.

Ce type d’effet peut également être observé dans une moindre mesure avec d’autres médicaments qui augmentent le taux de sérotonine, comme le tramadol ou le linézolide.

Ces médicaments doivent donc être utilisés avec prudence chez les patients prédisposés aux saignements, tout comme les patients traités par anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et AINS, sachant que l’association d’AINS et d’ISRS multiplie le risque de saignement digestif par six.

References

  • BMJ, 2015, h3517
  • Journal of Internal Medicine, 2007, 261, 205
  • Annales de biologie clinique, 2014, 72, 607