Erreurs médicamenteuses liées aux insulines

Article extrait du bulletin VIGINEWS 7 des CRPV d’Angers et de Nantes

Epidémiologie: Des données américaines publiées en 2008 ont montré u’en milieu hospitalier l’insuline était le médicament le plus fréquemment impliqué dans les erreurs médicamenteuses avec effet indésirable grave, représentant 16% de ces signalements (1). En France, un bilan a été réalisé par l’ANSM sur les signalements d’erreurs médicamenteuses avec l’insuline reçus entre 1985 et 2014. Au total, 129 signalements ont été enregistrés dont 114 étaient des erreurs avérées, (médicament administré au patient).

Parmi les erreurs avérées, 73% ont entraîné un effet indésirable, le plus souvent catégorisé comme grave. Les données françaises montrent que les erreurs ne surviennent pas qu’en établissement de santé puisqu’un tiers des signalements concernaient la ville (2). Ce bilan objective également l’importante sous-notification eu égard au faible nombre de signalements alors que l’insuline est un médicament couramment utilisé.

Types d’erreur

Toutes les étapes du circuit du médicament sont à risque et les erreurs d’administration avec l’insuline font partie de la liste des évènements indésirables graves qui ne devraient jamais arriver définie par l’ ANSM. Les différents types d’erreurs principalement retrouvés sont :

  • L’erreur de médicament du fait de la similitude avec d’autres médicaments, notamment pour les formes flacons d’insuline, ou du fait de la confusion entre les noms de spécialités (8 DCI, 4 formes pharmaceutiques soit 43 spécialités commercialisées à ce jour) ou le type d’insuline (insuline ultra-rapide, rapide, lente, semi-lente plus les mélanges d’insuline) ;
  • L’administration d’un dosage inadéquat. Les prescriptions manuscrites peuvent être à risque avec les ambiguïtés concernant l’abréviation d’« unités internationales » notée « UI » : le « U » mal écrit peut être interprété comme un 0 et le « I » comme un 1. La mauvaise utilisationdes dispositifs d’administration d’insuline comme l’utilisation de seringue à tuberculine au lieu des seringues à insuline graduées en UI est un autre facteur de risque ;
  • L’omission de doses
  • La surveillance incorrecte du patient e.g. une erreur d’interprétation de la glycémie sur le lecteur de glycémie (confusion entre mg/ dL et mmol/L). Le risque d’erreur est accru depuis la commercialisation de spécialités d’insulines fortement concentrées.

En 2000, l’Organisation Mondiale de la Santé a recommandé l’uniformisation de la concentration des insulines commercialisées en flacon à une concentration de 100 UI/mL afin de diminuer les risques de confusion avec les flacons d’insuline 40 UI/mL co-existants à l’époque.

Cependant depuis 2013, trois insulines concentrées ont été commercialisées en France sous forme de stylos : TRESIBA® à 200 UI/mL (insuline degludec), HUMALOG® à 200 UI/ mL (insuline lispro) et TOUJEO® à 300 UI/mL (insuline glargine). Les erreurs sont liées à des tentatives de conversion non justifiées, à des prélèvements dans les stylos ou à des erreurs de prescription.

Mesures préventives

La sensibilisation à la déclaration des erreurs médicamenteuses et à leur analyse collective est essentielle. Cette analyse permettra de caractériser l’erreur et d’en définir les causes (erreur de pratique, erreur d’utilisation, défaut d’information, similitude des conditionnements) et d’envisager la mise en place d’outils empêchant sa récidive. Les OMEDIT proposent certains outils comme un module de e-learning sur la prévention des erreurs médicamenteuses liées aux insulines (4) ou une plaquette reprenant l’ensemble des insulines commercialisées selon la DCI, le type d’action, la forme pharmaceutique et rappelant des informations de bon usage (5).

La remontée des erreurs via le réseau des CRPV permet plus spécifiquement de mettre en évidence les erreurs pour lesquelles le médicament a été un facteur contributif (dénomination, conditionnement, étiquetage, manque de clarté de la notice, etc…) et d’aboutir à la prise de mesures au niveau national permettant de sécuriser l’utilisation du médicament. Le potentiel iatrogène de l’insuline est élevé avec des conséquences qui sont souvent sévères et parfois d’issue fatale. La réglementation impose aux établissements de santé la mise en place d’actions préventives de façon prioritaire, mais les erreurs surviennent aussi en soins primaires et l’ensemble des professionnels de santé est concerné. La sensibilisation de l’ensemble des acteurs, y compris les patients, à la déclaration des erreurs médicamenteuses au réseau de pharmacovigilance ou aux cellules de gestion de risque des établissements (selon les cas) est essentielle. Le fait de déclarer une erreur avérée, une erreur potentielle ou un risque d’erreur est utile pour mettre en place des mesures correctives et réduire le risque de récidive de cet évènement indésirable.

Références

1 Pennsylvania Patient Safety Authority. Focus on high-alert medications. Pa Patient Saf Advis. 2004;1(3):6.

2 ANSM, Groupe de travail Erreurs Médicamenteuses. 2014. www.ansm.sante.fr

3 ISMP, Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults. 2017. www.ismp.org

4 http://www.omedit-centre.fr/insuline_web_gen_web/co/Insuline_Never_Event_web.html |

5http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/documents/138946/253674/Plaquette_info_ insuline_14062018.pdf/db1af814-f281-4b55-9534-de2a93e20a3a

Immunothérapie anticancéreuse : les CAR T-cells

Article extrait du bulletin VIGINEWS n°7 des CRPV de Nantes et d’Angers

L’immunothérapie constitue l’un des grands axes de développement dans la prise en charge des patients atteints de cancers. Trois types d’immunothérapie ont été développés :

  • l’immunothérapie anti-tumorale passive (anticorps monoclonaux ciblant un antigène tumoral)
  • l’immunothérapie active (inhibiteurs de point de contrôle immunitaire et interleukines thérapeutiques, cf. VigiNews n°3)
  • l’immunothérapie adoptive. Cette dernière consiste à reprogrammer ex vivo le contenu génique des lymphocytes T du patient afin qu’ils expriment à leur surface un récepteur chimérique ciblant un antigène des cellules tumorales (Chimeric Antigen Receptor T-cells, CAR T-cells).

La production des CAR T-cells requiert plusieurs étapes et le délai de mise à disposition par le laboratoire est de l’ordre de 3 à 4 semaines. Tout d’abord, les leucocytes du patient sont prélevés par cytaphérèse et les lymphocytes T isolés. Ces derniers sont modifiés génétiquement avec des vecteurs viraux afin d’exprimer le récepteur chimérique d’intérêt. Les CAR T-cells sont le plus souvent administrées après un conditionnement par chimiothérapie lymphodéplétive (i.e., cyclophosphamide/fludarabine), dans le but de favoriser l’expansion homéostatique in vivo des CAR T-cells administrées.

Structure des cellules CAR T
La fraction de liaison du CAR-T cells à la cible antigénique provient d’un fragment d’anticorps (single-chain variable fragment, scFv – fragment variable d’immunoglobuline monoclonale sous forme simple brin). La partie intracellulaire peut être composée, du domaine entraînant l’activation
lymphocytaire et la réponse cytotoxique (CD3-zeta), d’un ou plusieurs domaines provenant de protéines réceptrices de costimulation (e.g., 4-1BB, CD28) permettant d’améliorer les capacités de prolifération et de survie des cellules CAR T (Figure 1).

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Ruptures de stock à l’origine d’erreurs médicamenteuses …

Editorial extrait des Brèves n°64 du CRPV de Lille

Les sources d’erreurs médicamenteuses sont nombreuses et peuvent être en rapport avec une erreur de prescription, de délivrance ou d’administration. En cas de rupture de stock d’un médicament, les spécialités proposées en remplacement n’ont pas toujours les mêmes caractéristiques de présentation et ces différences doivent être particulièrement soulignées au moment de la substitution.

Ainsi, prenons l’exemple de la lomustine (BELUSTINE®), actuellement en rupture de stock et remplacée par la spécialité CECENU®, vendue en Allemagne. BELUSTINE ® est conditionnée sous forme de boîte comportant 5 gélules de 40 mg alors que CECENU® est présenté en boîtes de 20 gélules de 40 mg. Cette différence, dont les pharmaciens hospitaliers ont été informés en février 2019, a conduit, à deux reprises au moins, à un surdosage chez des patients, qui ont pris en une seule fois, comme avec la BELUSTINE®, la totalité des gélules contenues dans la boîte de CECENU®, soit 800 mg au lieu de 200 mg. Dans les deux cas, une pancytopénie, dont une compliquée d’une toxidermie bulleuse grave à la suite de la prise en charge par antibiotiques, est survenue.

Cet exemple n’est bien sûr pas exhaustif mais justifie, entre autres, la préoccupation de l’Etat autour du problème des ruptures de stock, avec des décisions prises en septembre 2019. Par ailleurs, le circuit des déclarations des erreurs médicamenteuses, quelles qu’elles soient, a évolué et ce sont désormais les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (et non plus l’ANSM) qui les colligent, les analysent et les enregistrent.

Pour cette nouvelle mission, nous insistons sur l’importance de déclarer au CRPV vos cas d’erreurs médicamenteuses potentielles ou avérées, avec ou sans effet indésirable mais aussi toute situation qui vous semble comporter un risque d’erreur. A cette condition seulement, nous pourrons améliorer la sécurité de prise en charge de nos patients!

Inhibiteurs du cytochrome 2D6 et exposition au long cours par tamoxifène : une interaction à revisiter !

Article extrait du BIP Occitanie n°3

Le tamoxifène est indiqué dans le traitement du cancer du sein hormono-dépendant. C’est un pro-médicament métabolisé par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) en son principal métabolite actif, l’endoxifène. Les médicaments inhibiteurs du CYP2D6 peuvent ainsi entrainer une baisse de la concentration plasmatique de l’endoxifène pouvant aller jusqu’à 75% et réduire ainsi l’efficacité du tamoxifène sur la récidives de cancer du sein. Parmi les antidépresseurs, les inhibiteurs les plus puissants du CYP2D6 sont la fluoxétine, la paroxétine et la clomipramine. Environ 11% de femmes prennent de façon concomitante du tamoxifène et un antidépresseur (Therapie 2014, 69, 178).

Une étude effectuée sur dix patientes prenant du tamoxifène et un inhibiteur de la sérotonine (IRS) à fort potentiel inhibiteur du CYP2D6 (fluoxétine ou paroxétine) qui sont « switchées » vers un IRS à plus faible potentiel inhibiteur du CYP2D6 (escitalopram) montre, effectivement, les taux d’endoxifène augmenter d’un facteur 3 (Clin Pharmacokinet. 2016, 55, 249). Malheureusement, les informations sur ces interactions sont parfois discordantes entre les Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP), les monographies du dictionnaire Vidal® et le Thésaurus des interactions médicamenteuses, outil d’information de référence édité et mis à jour par l’ANSM. La question reste donc posée sur le choix de l’IRS le « moins » à risque. La prudence est recommandée avec les autres IRS (sertraline, fluvoxamine, dapoxétine, citalopram et escitalopram, vortioxétine) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (milnacipran et venlafaxine), eux aussi métabolisés par le CYP2D6.

Deux études de cohortes ont exploré la potentielle inefficacité de l’association tamoxifène et IRS mais n’ont pas retrouvé d’augmentation du risque cancéreux (J Natl Cancer Inst. 2015, 108, 337 ; BMJ. 2016, 354, 15014). Dans l’étude de 2016, les auteurs ne montraient pas non plus d’augmentation de la mortalité en comparant l’association à des IRS forts inhibiteurs du CYP 2D6 et ou à d’autres IRS. Cependant, des biais existent du fait des nombreux facteurs confondants non explorés (niveau d’hormonodépendance, type de cancer, médicaments anticancéreux antérieurs, …). Il est dommage que le dosage de l’endoxifène ne soit pas disponible dans la pratique courante car il permettrait un suivi des concentrations plasmatiques du tamoxifène et de l’endoxifène et donc d’évaluer le risque d’interaction pour chaque patiente. Il est également impirtant de souligner que les patientes ayant un polymorphisme génétique entrainant une activité faible/nulle du CYP2D6 ne métabolisent pas le tamoxifène en son métabolite actif l’endoxifène.

Il existe de nombreux autres médicaments inhibiteurs du CYP 2D6 qui posent le même problème que l’association tamoxifène et IRS. Parmi ces derniers (liste non exhaustive), citons des médicaments usuels comme des antiarythmiques (amiodarone, flécainide, propafénone), des antipsychotiques (halopéridol, chlorpromazine, levopromazine, promethazine, quétiapine, rispéridone), des dérivés de la quinine (chloroquine, hydroquinidine, quinidine), l’antimycosique (terbinafine) et le dérivé amphétaminique bupropion.

Il est donc indispensable que tout médicament prescrit en association avec le tamoxifène soit évalué sur son potentiel effet à diminuer la quantité formée d’endoxifène, métabolite actif du tamoxifène.

Psoriasis après exposition aux IEC

Article extrait des Echos de Pharmacovigilance n°27

Le psoriasis est une dermatose érythrosquameuse chronique qui atteint 2 % de la population mondiale (la prévalence en France est de de 5%). Le mécanisme physiopathologique est complexe, il associe des désordres de l’homéostasie kératinocytaire (troubles de prolifération et de différenciation) et des phénomènes inflammatoires non totalement élucidés. Les lésions psoriasiques surviennent sur un terrain génétique particulier et il existe plusieurs facteurs déclenchants ou aggravants : infections, tabac, stress ou encore la prise de certains médicaments.

Les médicaments pouvant induire ou aggraver un psoriasis peuvent être classés comme suit : les médicaments fortement associés au psoriasis comme le lithium, les bêtabloquants et les anti-malariques de synthèse; et les médicaments possiblement associés au psoriasis dont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Les IEC constituent une classe thérapeutique largement utilisée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque et les coronaropathies. Le risque de psoriasis n’est mentionné dans les Résumés des Caractéristiques de Produit (RCP) que pour certains IEC.

Dans la littérature, 21 cas d’induction ou d’aggravation de psoriasis ont été publiés. L’âge moyen est de 63 ans +/- 13 ans (40 – 80 ans), le sex-ratio H/F est de 0,7. Le captopril est l’IEC le plus incriminé. Le délai de survenue varie de 1 semaine à 4 mois. Dans 11 cas, l’arrêt de l’IEC a permis la nette amélioration des lésions psoriasiques. Eriksen et al, rapportent un cas de psoriasis avec le captopril, les lésions disparaissent après l’arrêt du captopril mais réapparaissent avec l’introduction du perindopril.

Le mécanisme physiopathologique serait en lien avec l’accumulation de bradykinine entraînant une augmentation de la concentration de médiateurs inflammatoires. Les données des études épidémiologiques sont contradictoires concernant le risque de psoriasis après exposition aux IEC.

Lire la totalité de l’article et ses références

Lithium et laxatifs…attention!

Article extrait du Bulletin Interactif des CRPV de Marseille et de Nice

Le Lithium est un « vieux » médicament dont les effets thérapeutiques découverts au XIXème siècle ont été redécouverts en 1950, le plaçant comme traitement incontournable des troubles bipolaires.

Il est caractérisé par une marge thérapeutique étroite, les concentrations plasmatiques efficaces à l’équilibre étant comprises entre 0,6-1,2 mEq/L, toutefois, des taux de 0,5-0,8 mEq/L diminuent le risque de toxicité et suffisent généralement à prévenir les rechutes chez les patients bipolaires. Le seuil de toxicité est par contre de 1.5 mEq/L. Il est donc important de connaître le profil pharmacocinétique du Lithium: Il est caractérisé par une absorption rapide et quasi complète (90% de la dose administrée) au niveau du tractus gastro intestinal, un faible volume de distribution et une absence de liaison aux protéines plasmatiques, une élimination essentiellement rénale (90%) avec une réabsorption tubulaire en compétition avec le sodium, qui justifie la surveillance du ionogramme et la prudence lors de coprescription avec des diurétiques.

La demi-vie est de 12 à 24h après ingestion d’une dose unique si la fonction rénale est normale, elle augmente jusqu’à plus de 50h en cas de traitement de longue durée.

Il est également important de connaitre les symptômes les plus courants en cas de surdosage qui sont d’ordre neurologiques (pouvant aller jusqu’au coma), digestifs, cardiaques avec modifications électrocardiographiques (arythmie, bloc auriculoventriculaire, allongement de l’intervalle QT), rénaux (troubles de la concentration des urines, insuffisance rénale). L’hospitalisation est nécessaire en cas de surdosage, avec correction éventuelle des troubles hydrélectrolytiques et épuration extra rénale dans les cas les plus graves. Une surveillance prolongée est indispensable, en raison d’un possible relargage du lithium dans les suites d’une accumulation intracellulaire.

Les constipations chroniques liées à la pathologie psychiatrique sous-jacente et aux traitements antipsychotiques associés justifient fréquemment l’utilisation de laxatifs au long cours. Il convient donc d’être prudent lors de
l’instauration ou l’arrêt de tels traitements lorsqu’ils sont associés au lithium.

Une surveillance rapprochée de la lithémie avec adaptation éventuelle des posologies est alors nécessaire.

Références bibliographiques

  • Ward ME, Musa MN, Bailey L. Clinical pharmacokinetics of lithium. J Clin Pharmacol 1994; 34:280.
  • Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999 ; 10 : 666-74.
  • Amdisen A. Clinical features and management of lithium poisoning. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3:18.

Traitement par dihydropyrimidines (5-Fluorouracile et capécitabine) et déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) : que savoir ?

Article extrait du bulletin Interactif des CRPV de Nice et de Marseille (n°31-automne 2019)

Une patiente de 67 ans, suivie pour un cholangiocarcinome traité par capécitabine, est hospitalisée suite à la survenue d’une diarrhée de grade 3. Au décours de sa deuxième cure, la patiente présente une diarrhée abondante ne cédant pas sous traitement symptomatique. Un scanner est effectué et met en évidence une iléite terminale. La question de l’imputabilité de la capécitabine est soulevée.

La patiente bénéficie d’une prise en charge symptomatique, le traitement par capécitabine est arrêté avec une évolution favorable. Un dosage de l’uracilémie réalisé a posteriori traduit un déficit partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (32ng/ml), alors que le test antérieur de génotypage DPYD (gène codant pour la DPD) était normal. Après évaluation de la balance bénéfice/risque, le traitement est réintroduit à posologie réduite.

Commentaire
Depuis Avril 2019, les autorités de tutelle ont modifié les conditions de prescription et de délivrance de ces médicaments afin que leur prescription, leur dispensation et leur administration soient conditionnées à l’obtention des résultats de ce test pour tous les patients.

En France, près de 80 000 patients par an reçoivent une chimiothérapie à base de fluoropyrimidines : 5-Fluorouracile ou son précurseur, la capécitabine. Ces médicaments peuvent induire des toxicités sévères, principalement hématologiques et digestives (incidence estimée à 20-25 %) et parfois le décès (0,1 à 1 % des cas). Ces toxicités sont dose-dépendantes et un surdosage expose à ce risque majeur. Certaines de ces toxicités sont liées à un déficit d’activité, complet ou partiel, de la DPD, enzyme responsable de la dégradation de plus de 80 % de la dose administrée de fluoropyrimidines en dihydro-5FU inactif.

Un test de dépistage par phénotypage de la DPD est actuellement la méthode de référence de recherche du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase : il s’agit de la quantification de l’activité de l’enzyme par la mesure de l’uracilémie.

L’uracile, présent dans l’organisme étant naturellement dégradé par la DPD, un excès d’uracile peut être corrélé à un déficit de cette enzyme. L’objectif principal de ce test de dépistage est de permettre avant tout d’identifier les patients déficitaires complets en DPD afin de prévenir, a minima, les toxicités les plus graves survenant sous fluoropyrimidines, en particulier celles pouvant entraîner un décès (toxicités de grades 4 et 5).

  • Références bibliographiques :Note d’information de la DGS N° DGS/PP2/DGOS/PF2/PF4 du 19 Mars 2019 https://www.has-sante.fr/jcms/c_2892234/fr/des-recommandations-pour-prevenir-certaines-toxicites-severes-des-chimiotherapies-par-fluoropyrimidines
  • « Dépistage du déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et sécurisation des chimiothérapies à base de fluoropyrimidines : mise au point et recommandations nationales du GPCO-Unicancer et du RNPGx »: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007455118300535

Ne pas banaliser les traitements anti-émétiques !

Article issu du bulletin VigipharmAmien juillet-Aout 2019

Ce message ressort d’une fiche de bon usage du médicament publiée récemment par la Haute Autorité de Santé.

Pour rappel, nausées et vomissements sont les conséquences de la mise en jeu d’une boucle réflexe dont le centre effecteur, centre dit du vomissement, se situe au niveau du mésencéphale (noyau du tractus solitaire). Sont mis en jeu lors de la stimulation de cette boucle réflexe des noyaux moteurs éfférents qui provoquent la contraction simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux, une contraction rétrograde de l’intestin grêle, de l’estomac et de l’oesophage. Le centre du vomissement est activé par des afférences provenant des organes viscéraux, du système vestibulaire (via acétylcholine et histamine), du cortex frontal (via GABA, histamine, acétylcholine) et de la trigger zone chemoréceptrice (récepteurs D2 et 5HT3) de l’area postrema.

Il est rappelé que le traitement des nausées et des vomissements doit d’abord être étiologique. Il est ensuite précisé la place des médicaments anti-émétiques que sont les trois principes actifs suivants la dompéridone (Motilium®, Péridys ®, Oropéridys®), le métoclopramide (Anausin®, Primpéran®, Prokinyl LP®) et le métopimazine (Vogalène®,…).

Il s’agit de médicaments antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2 périphériques pour la dompéridone (qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique) et périphériques + centraux pour le métoclopramide et le métopimazide (mais blocage plus faible qu’avec l’halopéridol qui peut aussi être utilisé pour les nausées et vomissements post radiothérapie).
Ces médicaments ne sont pas destinés en première intention à traiter des symptômes secondaires à des affections graves, comme après un acte opératoire ou dans le cadre d’un traitement anticancéreux (radiothérapie ou chimiothérapie).

Pour les vomissements liés à des chimiothérapies émétisantes, il existe des indications spécifiques cytotoxiques pour les sétrons (antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine), les antagonistes des récepteurs NK1 de la substance P et l’aprépitant (Emend®), le rolapitant (Varuby®), le nétupitant (Akynzéo®).

L’HAS indique que la prescription de dompéridone, métoclopramide ou métopimazine ne devrait être envisagée que si la prescription d’un antiémétique apparait indispensable, c’est-à-dire uniquement en cas de vomissements responsables à court terme des complications graves ou très gênantes.

Ces médicaments peuvent en effet être à l’origine :

– de troubles neurologiques extrapyramidaux (rigidité, akinésie, dyskinésies aiguës par exemple sous la forme de dyskinésie bucco-faciale ou tardives). La dompéridone est théoriquement dépourvue de ces effets bien qu’ils aient été décrit lors de prise de fortes doses ou lors de rupture de barrière hémato-encéphalique.

– de troubles du rythme cardiaque (de type torsades de pointes) liés à un allongement de l’intervalle QT rapportés en particulier avec la dompéridone conduisant depuis février 2014 à la restriction de son utilisation aux seules indications de nausées et vomissements (auparavant pour gastroparésie, reflux gastro-oesophagien, mais aussi en utilisation de stimulant de la lactation).

Ce risque existe aussi avec le métoclopramide (risque non documenté pour le métopimazine). Le risque de troubles du rythme avec ces médicaments est plus particulièrement à envisager en cas d’hypokaliémie, de bradycardie, de surdosage ou d’associations à d’autres médicaments allongeant le QT.

Il est rappelé que lorsque ces médicaments sont utilisés, ils doivent l’être avec :

– la posologie le plus faible possible

– la durée de traitement la plus courte possible, habituellement moins d’une semaine

– le respect des contre-indications en fonction des comorbidités et des interactions médicamenteuses.


HAS. Bon usage du médicament. Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements. Avril 2019

Antalgiques et allaitement

Article complet disponible dans le bulletin VIGINEWS n°6-Juin 2019 rédigé par les CRPV d’Angers et de Nantes

La prise en charge de la douleur au cours de l’allaitement est complexe en raison des risques potentiels de nombreux antalgiques pour l’enfant allaité. Afin d’évaluer au mieux ce risque, il conviendra de prendre en compte l’importance du passage lacté du médicament (évalué par le rapport concentration lactée / concentration plasmatique [L]/[P]), la dose relative reçue par l’enfant par rapport à celle administrée à sa mère (RID) et les effets indésirables potentiels des antalgiques. Dans tous les cas l’enfant devra être surveillé afin de dépister d’éventuels effets du médicament reçu via le lait maternel.

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Risque suicidaire des gabapentinoïdes: risque confirmé avec la prégabaline

Rédigé à partir de l’article du bulletin VigipharmAmiens mai-juin 2019

Les gabapentinoïdes (gabapentine, Neurontin®, et prégabaline, Lyrica®) sont indiqués dans le traitement des crises épileptiques partielles, des douleurs neuropathiques avec en plus, pour la prégabaline, celui des troubles anxieux généralisés (et aux USA celui de la fibromyalgie).

La prescription de ces médicaments a nettement augmenté au cours des dernières années avec une inquiétude quant au risque de surutilisation et conncernant le profil des effets indésirables de ces médicaments.

Une étude de cohorte a été réalisée en Suède pour essayer d’apporter des réponses à ces questions. Cette étude a inclus 91 973 patients dont les données ont été collectées de 2006 à 2013. Il ressort globalement une majoration 1) du risque de tentative de suicide et de suicide (+ 26%), 2) du risque de surdosage non intentionnel (+24%), 3) du risque de blessure (+22%) 4) du risque d’accident de la route et d’infraction (+13%). Mais en fait, lorsque ces molécules sont analysées individuellement, la prégabaline est associée à une augmentation de tous ces risques, alors que la gabapentine parait liée à une augmentation non significative de ces risques, voire à une réduction. A noter que ces risques paraissent particulièrement majorés chez les patients les plus jeunes (15-24 ans).

Molero Y et coll ; Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime : population based cohort study in Sweden. BMJ 2019 ; 365 :12147