Le réseau des CRPV présent au workshop international sur les erreurs médicamenteuses

Le 13ème workshop International Medication Safety Network (IMSN), consacré aux erreurs médicamenteuses, s’est tenu à Cascais (Portugal) les 29 et 30 octobre 2018.

Le réseau français des Centres Régionaux de Pharmacovigilance y était activement présent avec 9 autres pays et a présenté son activité et son expérience dans le domaine du recueil et de l’analyse des erreurs médicamenteuses.

Pour rappel, une erreur médicamenteuse est une erreur non intentionnelle d’un professionnel de santé, d’un patient ou d’un tiers, survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé, notamment lors de sa prescription, de sa dispensation ou de son administration.

Le recueil des erreurs médicamenteuses et des situations à risque d’erreur est fondamental. Il permet de mettre en place les mesures nécessaires et éviter que les erreurs se produisent ou se reproduisent.

Le recueil des erreurs entre pleinement dans l’évaluation globale des risques liés aux médicaments et requiert l’implication de tous.

N’hésitez pas à contacter votre Centre Régional de Pharmacovigilance !

Risque cardiovasculaire et diclofénac

Article extrait du bulletin VigipharmAmiens septembre-octobre 2018

Les AINS sont un facteur de risque d’événements cardiovasculaires. Cela a été démontré avec les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2), les coxibs.
Le risque de favoriser la survenue d’AVC et d’infarctus du myocarde existe aussi avec les AINS non sélectifs de COX-2, mais à un moindre degré. Parmi ceux-ci, le diclofénac était ressorti dans une évaluation réalisée en 2012-2013 comme plus à risque que les autres AINS dits « classiques ».
Pour cette raison, il avait été décidé au niveau européen (1) de le contre-indiquer en cas :
– d’insuffisance cardiaque congestive avérée (stades III et IV de la NYHA)
– de cardiopathie ischémique
– d’AOMI
– de maladies vasculaires cérébrales.
Une nouvelle étude (2) publiée en ligne le 4 septembre 2018 vient confirmer ce risque et incite à la prudence vis-à-vis de son utilisation. Cette étude est basée sur l’analyse des données provenant de registres relevant de façon prospective les données médicales de la population danoise (étude de cohorte). Les données analysées portaient sur 1 370 832 patients traités par diclofénac, 3 878 454 par ibuprofène, 291 490 par naproxène, 764 781 par paracétamol et enfin 1 303 209 non traités par AINS ou paracétamol. La taille des échantillons examinés ici est très supérieure à celle incluse dans le total des différentes études réalisées jusqu’à maintenant (observationnelles + randomisées). Les auteurs ont analysé les événements cardiovasculaires faisant suite à la mise en route d’un traitement par diclofénac par rapport à celle d’autres médicaments ou à l’absence de traitement. Ils ont pu mettre en évidence que les événements indésirables cardiovasculaires majeurs à 30 jours de
l’instauration du traitement étaient augmentés de 50 % par rapport à l’absence de prise médicamenteuse, de 20 % par rapport à celle de paracétamol ou de l’ibuprofène et de 30 % par rapport à celle de naproxène. Le risque de saignement digestif était similaire sous diclofénac et sous
naproxène. La majoration du risque sous diclofénac par rapport à la non-utilisation d’un AINS était
de 20 % pour la fibrillation auriculaire, de 60 % pour les AVC ischémiques, de 90 % pour les infarctus du myocarde et de 70 % pour les décès cardiovasculaires. Les auteurs concluent qu’il est souhaitable de réserver le diclofénac à la prescription médicale pour les formes orales et injectables (ce qui est déjà le cas en France, pas d’auto-médication) et de ne le prescrire qu’en seconde  intention après d’autres AINS.
Presque simultanément (septembre 2018), était publiée une méta-analyse des études de cohorte ou cas-contrôle publiées sur le sujet entre 1999 et juin 2018 (3). Les auteurs concluent au fait que l’AINS ayant le plus haut risque d’induire des événements indésirables cardiaques était le rofécoxib (Vioxx, retiré du marché pour cette raison en septembre 2004) (+ 39 %) suivi du diclofénac (+ 34 %) puis de l’étoricoxib (Arcoxia).
L’ANSM, à la suite de l’étude populationnelle danoise, a diffusé un nouveau message de prudence concernant l’utilisation du diclofénac (1) en rappelant les règles de bon usage des AINS telles que diffusées en août 2013 (4) et où figurait, en particulier, la notion d’une évaluation préalable du niveau de risque cardiovasculaire avant la prescription ainsi que l’utilisation à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
Le risque cardiovasculaire du diclofénac avait déjà fait l’objet d’une évaluation par le PRAC (Comité européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) qui avait alors conclu à un rapport bénéfice-risque qui restait favorable. De nouvelles contre-indications avaient alors été  introduites : insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique et/ou maladie vasculaire cérébrale.
Le diclofénac devrait faire l’objet d’une nouvelle évaluation européenne en début d’année 2019, évaluation qui prendra en compte les résultats de l’étude danoise.

(1) ANSM. Rappel du bon usage du diclofénac après la publication d’une nouvelle étude relative au risque cardiovasculaire. 26/09/2018.
(2) Schmidt M et coll. Diclofenac use and cardiovascular risks : series of nationwide cohort studies. BMJ 2018 ; 362 : k3426. Published 4 september 2018. DOI:10.1136/bmj.k3426.

Pour lire la totalité du bulletin VigipharmAmiens

Je prends un anticoagulant oral, quels sont les risques ?

Les anticoagulants oraux sont utilisés dans le traitement et la prévention des thromboses  (caillots de sang dans les veines ou les artères). Les principales maladies traitées ou prévenues par les anticoagulants sont les phlébites, les embolies pulmonaires ainsi que les accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec un cœur irrégulier (fibrillation auriculaire).

En France, les anticoagulants sont prescrits, chaque année, à un peu plus de 3 millions de patients et plus particulièrement dans la tranche d’âge des plus de 65 ans.

Parmi les anticoagulants oraux on distingue :

  • Les médicaments anti-vitamine K appelés AVK, utilisés depuis plus de 50 ans. Il s’agit de : Coumadine® (warfarine), Préviscan® (fluindione), Sintrom® et MiniSintrom® (acénocoumarol).
  • Les anticoagulants oraux directs (AOD), parfois encore appelés nouveaux anticoagulants (NACO) car ils sont plus récents. Il s’agit de Pradaxa® (dabigatran), Xarelto® (rivaroxaban) et Eliquis® (apixaban).

Le principal risque associé à la prise d’un médicament anticoagulant est le risque hémorragique. Un accident hémorragique peut survenir avec tous les anticoagulants et à tout moment, mais il est plus fréquent et plus grave en cas de surdosage médicamenteux.

Lorsque vous êtes traité par un anticoagulant, vous devez être suivi de près par votre médecin référent.

  • Si vous prenez un anti-vitamine K (AVK), la surveillance repose sur la mesure de l’INR (International Normalized Ratio) par une prise de sang. Votre médecin connait votre cible d’INR et ajuste le traitement selon le résultat. En cas de surdosage, l’INR augmente.
  • Pour les nouveaux anticoagulants, la surveillance de la fonction rénale (par dosage de la créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine) est essentielle pour prévenir le risque de surdosage, car il n’y a pas d’examen sentinelle pour le dépister.

En cas de surdosage, il existe une prise en charge spécifique en fonction des différents anticoagulants.

Si vous prenez un anticoagulant, quel qu’il soit, vous devez prévenir tous les soignants qui s’occupent de vous (médecins spécialistes, chirurgien, anesthésiste, dentiste, kinésithérapeute, infirmière …) afin qu’ils prennent les précautions nécessaires pour minimiser le risque hémorragique (par exemple, éviter une injection intra-musculaire).

Si on vous prescrit un anticoagulant, vous devez être informé des spécificités de votre traitement médicamenteux.

Par exemple :

  • L’alimentation est un facteur d’interférence avec les anticoagulants de type anti-vitamine K (AVK).
  • Une bonne observance, c’est-à-dire le respect de la prescription du médecin, est nécessaire à une bonne efficacité du traitement anticoagulant.
  • Un traitement anticoagulant ne doit pas être arrêté brutalement sans un avis médical.
  • Il y a des risques d’interférence entre les médicaments anticoagulants oraux et de nombreux autres médicaments. Il faut informer votre médecin de l’ensemble de vos médicaments prescrits (parfois par un autre médecin) ou pris en automédication (attention aux anti-inflammatoires, au paracétamol…). Votre pharmacien saura également vous informer sur ces risques.
  • Si vous envisagez une grossesse, l’exposition aux anticoagulants d’un embryon et d’un fœtus peut être dangereuse. Il est impératif de prévenir votre médecin pour qu’il adapte votre traitement.

Risque de réactivation du virus de l’hépatite B avec certains médicaments

Article extrait des Echos de Phamacovigilance N°23

Dans le monde, près de 2 milliards de personnes seraient actuellement infectées par le virus de l’hépatite B (VHB) et plus de 240 millions auraient une infection chronique hépatique (antigène HBs positif). La réplication virale VHB est en partie contrôlée par le système immunitaire et toute situation d’immunosuppression expose un patient infecté à une réactivation du VHB.
Les médicaments aux propriétés immunosuppressives exposent au risque de réactivation virale. Certains bénéficient de recommandations en matière de dépistage du VHB avant leur initiation et, en cas de positivité, d’une surveillance rapprochée.

Le risque de réactivation VHB concerne tout particulièrement les chimiothérapies anticancéreuses des leucémies et des lymphomes, avec des taux supérieurs à 50%2. Les protocoles utilisés dans ces indications sont fortement immunosuppresseurs, notamment ceux comprenant une corticothérapie à forte dose, du rituximab ou de l’ofatumumab, ces 2 dernières molécules exposant à un risque élevé d’immunosuppression car ciblant directement les lymphocytes B.

Des recommandations de surveillance rapprochée ont également été émises pour des inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib, etc…), ainsi que pour les traitements du myélome multiple  (thalidomide, lénalidomide et pomalidomide).
Des réactivations VHB sont aussi observées avec des chimiothérapies de tumeurs solides, particulièrement dans le cancer du sein, avec des taux de 20% à 40%. Les molécules les plus concernées sont les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), les vinca-alcaloïdes, le méthotrexate (à haute dose), le cyclophosphamide, l’étoposide, l’évérolimus et le témozolomide.

Plus récemment, le nivolumab, immunothérapie anti-PD1, est venu s’ajouter à cette liste , faisant craindre un risque avec les autres molécules inhibitrices des points de contrôle immunitaire (inhibiteurs de « check points »).

Les procédures de chimioembolisation intra-artérielle hépatique pratiquées lors de la prise en charge de l’hépatocarcinome sont associées à un risque de réactivation VHB de 30 à 40%, le risque étant augmenté en cas d’addition de molécules anticancéreuses dans le protocole.

Dans le domaine des pathologies auto-immunes, les maladies rhumatismales, dermatologiques et digestives sont les plus à risque de réactivation VHB et les traitements les plus à risque sont les anti-TNFα, le rituximab, l’abatacept, l’ustékinumab, ainsi que les corticoïdes par voie systémique (y compris à une dose ≤ 10mg/j en cas de durée prolongée) et le méthotrexate (hebdomadaire). Les données restent cependant débattues pour ces deux derniers. Enfin, plus récemment, des cas de réactivation VHB ont été mis en évidence avec les antiviraux directs utilisés dans le traitement de l’hépatite C (sofosbuvir, daclatasvir, etc…). Les patients ayant une co-infection VHB et VHC peuvent présenter une augmentation de la réplication VHB après le déclin rapide de la charge virale VHC, ce déséquilibre étant lié à une action importante des antiviraux directs sur le VHC et une inefficacité sur le VHB. Ce phénomène n’avait pas été observé auparavant avec les interférons.

Pour accéder aux autres articles des Echos de Pharmacovigilance

Ulcérations induites par le nicorandil : savoir y penser !

Extraits de l’article « ukcération anale sous nicorandil » proposé par les CRPV de Rennes et de Brest dans la Lettre Information Pharmacovigilance de Bretagne n°3

Le nicorandil est susceptible d’induire des ulcérations cutanées et muqueuses, survenant le plus souvent après plusieurs mois, voire plusieurs années de traitement.

Les ulcères induits par le nicorandil sont profonds, à bord net et fond propre, sans œdème, douloureux, persistants, s’aggravant progressivement et conduisant parfois à la formation de fistules ou d’abcès. L’histologie est non spécifique, montrant le plus souvent un tissu
inflammatoire et nécrotique avec parfois la présence de foyers de nécrose sous-cutanée.

Les ulcérations induites par le nicorandil peuvent apparaître préférentiellement au niveau de sites préalablement lésés ou traumatisés. Les traitements concomitants par AINS et aspirine peuvent favoriser la survenue de complications hémorragiques gastro-intestinales.

Dans environ 50% des cas actuellement rapportés dans la base nationale de pharmacovigilance, l’ulcération s’est accompagnée de complications, majoritairement à type de retard de cicatrisation, hémorragie, anorexie, fistulisation (principalement anale et colorectale, mais aussi endovésicale, rectovaginale et pharyngée) et/ou perforation (principalement colique).

Le diagnostic d’ulcération liée au nicorandil doit être évoqué chez tout patient traité par nicorandil présentant une ulcération ou une complication. Toute suspicion impose l’arrêt du nicorandil, cette mesure étant la seule efficace, permettant d’éviter la survenue de complications et de favoriser la cicatrisation des lésions.

Lire l’article entier

Hypersensibilité médicamenteuse : allergique ou non allergique ?

On désigne par « hypersensibilité médicamenteuse » l’ensemble des réactions cutanées ou générales (dites « systémiques ») qui se produisent lors de la prise d’un médicament et qui ressemblent à de l’allergie, qu’elles soient réellement de mécanisme allergique, c’est-à-dire immunologique (impliquant le système immunitaire), ou non.

L’hypersensibilité peut donc être allergique ou non.

Par ailleurs, les réactions d’hypersensibilité, quel que soit leur mécanisme, peuvent être immédiates (quelques minutes à environ 2 heures après la prise du médicament) ou retardées (quelques heures à plusieurs semaines après la prise du médicament).

Hypersensibilité d’origine allergique

L’hypersensibilité allergique implique l’immunité spécifique ce qui signifie que, lors d’un premier contact, la personne allergique s’immunise et développe :

  • soit des anticorps dans le cas d’une allergie immédiate (qui sont en général des anticorps appelés IgE),
  • soit des lymphocytes dits « T spécifiques » du médicament, dans le cas d’une allergie retardée.

Le diagnostic d’allergie est important à identifier, car les réactions peuvent être sévères et mettre en jeu le pronostic vital. L’allergie vraie reste peu fréquente et, globalement, seuls 10 % des patients hypersensibles à un médicament sont véritablement allergiques à ce médicament.

En cas d’allergie, le médicament responsable, ainsi que parfois ceux qui lui ressemblent chimiquement, seront ensuite le plus souvent contre-indiqués. Car en cas de réintroduction, la réaction est souvent plus sévère que la première réaction.

  • Hypersensibilité allergique immédiate

Appelée anaphylaxie, elle peut se manifester sous plusieurs formes de gravité variable:  urticaire (plaques rouges œdémateuses prurigineuses de taille variable, semblables à des piqures d’ortie), démangeaisons (prurit), œdème (gonflement) notamment du visage et/ou des paupières, de la langue, de la gorge (angiœdème), nausées et vomissements, diarrhée, difficulté respiratoire, malaise, et dans les cas les plus graves chute brutale de la pression artérielle et perte de connaissance (choc anaphylactique).

Les principaux médicaments impliqués dans ces réactions immédiates sont les antibiotiques (surtout les bêta-lactamines) et les curares (pouvant être utilisés en anesthésie générale). Mais de nombreux autres médicaments sont aussi concernés.

  • Hypersensibilité allergique retardée

La forme la plus fréquente se manifeste par des rougeurs de la peau (on parle d’érythème, de macules, de papules…), plus ou moins étendues et pouvant être associées à des démangeaisons (prurit). Dans certains cas, très rares mais très graves, l’atteinte cutanée est majeure (avec des bulles, un décollement de la peau, comme une brûlure) associée à une atteinte des muqueuses (œil, bouche, nez, régions génitale et anale), de la fièvre, des anomalies du bilan biologique, etc.

Il existe également d’autres types de réactions allergiques retardées, comme par exemple des pustules ou une éruption ressemblant à de l’eczéma.

Les principaux médicaments impliqués dans ce type de réactions retardées sont l’allopurinol, certains antiépileptiques et les antibiotiques. Mais là encore, d’autres médicaments peuvent être concernés.

Prise en charge  de l’hypersensibilité allergique médicamenteuse

Quel que soit le type de réaction allergique, le traitement principal consiste à arrêter le (ou les) médicament(s) pouvant être en cause et à utiliser des médicaments pour lutter contre les signes allergiques (antihistaminiques, corticoïdes). En cas de réaction anaphylactique sévère, le médecin utilisera de l’adrénaline. Si une réaction allergique est grave, elle peut nécessiter une hospitalisation.

Hypersensibilité médicamenteuse d’origine non allergique

Lorsque le mécanisme n’est pas allergique, la personne ne développe ni anticorps ou ni lymphocytes spécifiques du médicament et on emploie parfois les termes de « pseudo-allergie », « intolérance » ou « réaction anaphylactoïde ».

L’hypersensibilité non allergique est bénigne dans la majorité des cas, mais ses signes cliniques ressemblent …à ceux d’une réaction allergique !

L’hypersensibilité non allergique peut être due à différents mécanismes qui sont de nature pharmacologique, c’est-à-dire liés aux propriétés pharmacologiques du médicament. Ce sont par exemple :

  • L’accumulation de leucotriènes qui se produit avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ex : ibuprofène, diclofénac, aspirine, etc. ),
  • La libération directe d’histamine par dégranulation des mastocytes et des basophiles induite par certains médicaments comme les produits de contraste iodés, la vancomycine, la codéine, les chimiothérapies anticancéreuses, etc.
  • L’accumulation de bradykinine par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).

L’hypersensibilité non allergique ne conduit généralement pas à une contre-indication du médicament car la réaction est le plus souvent non grave et peut être évitée par des mesures préventives médicamenteuses (antihistaminiques, corticoïdes) ou par la diminution ou l’espacement des prises. Excepté pour les angiœdèmes (notamment avec les IEC) qui imposent l’arrêt définitif du médicament en raison du risque d’asphyxie.

Comment reconnaitre un mécanisme allergique? Le rôle primordial du bilan allergologique

La consultation chez un allergologue permet de préciser le mécanisme de la réaction d’hypersensibilité. Le bilan allergologique doit être réalisé par un médecin ou une équipe spécialisé(e) et entrainé(e). Ce bilan permet non seulement de confirmer (ou d’éliminer) le diagnostic d’allergie médicamenteuse, mais aussi de mettre en place des mesures de prévention appropriées et de rechercher des alternatives, si la responsabilité du médicament est démontrée.

Les tests chez l’allergologue sont généralement réalisés 4 à 6 semaines après la fin de la réaction d’hypersensibilité. Ces explorations sont indispensables après une hypersensibilité immédiate pour laquelle le mécanisme est à préciser pour chaque médicament suspecté. Elles sont utiles mais d’interprétation plus délicate dans les hypersensibilités retardées.

Le bilan comprend :

  • un interrogatoire minutieux afin de bien préciser le type de réaction, les signes cliniques, les délais de la réaction, les autres médicaments pris avant la réaction, les antécédents allergiques.
  • des tests cutanés, éventuellement complétés par des tests biologiques (prise de sang).

Si l’allergie à un médicament est confirmée, la personne allergique ne devra pas reprendre ce médicament, on parle alors de « contre-indication » et une carte d’allergie lui est remise. Parfois, plusieurs ou tous les médicaments de la même famille viennent à être contre-indiqués.

  • Si les tests allergologiques sont négatifs, un test de provocation orale peut être réalisé. Il consiste à réintroduire, en milieu hospitalier, un médicament pour lequel le diagnostic d’allergie est quasiment exclu après le bilan et permettre sa reprise si le test s’est bien passé.

Un rendez-vous chez l’allergologue vous est prescrit, allez-y c’est important!

Acétate de cyprotérone et méningiome

L’acétate de cyprotérone (AC) est un progestatif qui possède une forte activité antigonadotrope et antiandrogénique. Ses indications pour le dosage à 50 mg sont :

  • Les hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, syndrome des ovaires polykystiques), lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-affective et sociale.
  • Le traitement palliatif anti-androgénique du cancer de la prostate.

Les premières discussions européennes sur le risque de méningiome au cours d’un traitement parc acétate de cyprotérone débutent en 2009, lorsque la France a lancé un signal sur la base d’une publication du Pr Froelich mettant en évidence une association entre l’acétate de cyprotérone et la survenue de méningiomes.

Pour en savoir plus sur ce sujet et sur l’apport des résultats de l’enquête de pharmacovigilance, n’hésitez pas à lire:

En cas de cystite : surtout pas d’AINS !

Article extrait du bulletin « Actualités en Pharmacosurveillance n°111 » du CRPV Centre-Val de Loire

Afin de soulager rapidement les symptômes de la cystite et de diminuer la prescription systématique d’antibiotiques, certains proposent de prescrire un AINS (type ibuprofène) en première intention dans la cystite non compliquée, arguant du fait qu’une proportion non négligeable guérissent spontanément, sans antibiothérapie. Une première étude (résumée dans un précédent numéro des Actualités) avait déjà montré l’absence d’intérêt et les risques liés à ce type de prise en charge.
Une nouvelle étude a comparé le pivmécillinam (Selexid® 600 mg/j) (n= 181) à la prescription d’ibuprofène  pendant 3 jours (n=179) en cas de cystite non compliquée (1). Elle conclut que le traitement par ibuprofène est associé à un allongement de la durée des symptômes et à des effets indésirables plus graves. A J4, 38% des patientes traitées par ibuprofène s’estimaient guéries (vs 74% avec le pivmécillinam), mais à 2 semaines, 41 % des patientes du groupe
ibuprofène ont dû reconsulter en raison de symptômes persistants, plus graves ou nouveaux (vs 10% avec le pivmécillinam). À 4 semaines, 53% des patientes du groupe ibuprofène étaient guéries sans avoir recours à un traitement antibiotique, mais 6,6% (12/179) avaient développé une infection urinaire fébrile dont 4% (7/179) une pyélonéphrite (dont 5 hospitalisées), alors qu’aucune patiente traitée par l’antibiotique n’avait fait d’infection.

Cette étude démontre une nouvelle fois que la prescription d’un AINS dans la cystite non compliquée augmente le risque d’infection urinaire grave, en particulier de pyélonéphrite.

(1) Vik I et al. PLoS Med. 2018 May 15;15(5):e1002569.

Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) et risque infectieux

Article rédigé par le CRPV de Dijon, paru dans « Les échos de Pharmacovigilance », bulletin de l’interregion Est-n° 19

En 2002, une première enquête de pharmacovigilance avait été réalisée par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) de Tours et Angers sur le risque d’infection de la peau et des tissus mous associé aux AINS en pédiatrie lors de la varicelle. Les Résumés des  Caractéristiques des Produits avaient été modifiés en 2004 pour refléter le risque alors mis en évidence dans cette enquête.

Depuis, de nouvelles données ont conduit à la réalisation d’un second travail sur le risque infectieux associé aux AINS, réalisé par les mêmes CRPV et présenté au comité technique de pharmacovigilance de mai 2016. Ce travail a consisté en l’analyse des cas issus de la Base Nationale de Pharmacovigilance (BNPV) de 2002 à 2016 et en une revue de la littérature.

Les AINS concernés étaient ceux ayant une indication dans la fièvre et/ou la douleur non rhumatologique : ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, acide niflumique, acide tiaprofénique, flurbiprofène, naproxène, acide méfénamique, alminoprofène, fénoprofène,  dexkétoprofène.

Parmi les 547 cas retenus dans la BNPV (cas évoquant une infection bactérienne), 62% concernaient des adultes et 38% des enfants. L’ibuprofène était l’AINS le plus représenté (66% des cas), suivi du kétoprofène (17%), du diclofénac et de l’acide tiaprofénique (5% chacun). Parmi ces cas, 36 décès étaient retrouvés dont 6 concernaient des enfants. Ces décès étaient consécutifs à un choc septique (n=16), une fasciite nécrosante (n=5), une cellulite ou une dermohypodermite (n=5), une méningite (n=3), une septicémie (n=2), une infection non spécifiée (n=2), une pyélonéphrite (n=1) et un purpura fulminans (n=1).

Dans la littérature, 2 études mettaient en évidence une augmentation statistiquement significative du risque d’infection de la peau et des tissus mous en cas de prise d’AINS au cours de la varicelle chez l’enfant ou du zona chez l’adulte (Mickaeloff 2007, Dubos 2008) et deux autres études montraient une augmentation du risque d’infection invasive à Streptocoque du groupe A (Factor 2005, Lamagni 2008). Par ailleurs, 4 études différentes soulignaient le risque augmenté de complications suppuratives des pneumopathies communautaires en cas de prise d’AINS avant l’admission à l’hôpital (Byington 2002, François 2010, Voiriot 2011, Messika 2014).
Enfin, 2 études sur animal ont mis en évidence une accélération de la progression des infections à Streptocoque βhémolytique du groupe A (SBHA) et une augmentation de la mortalité chez les souris recevant un AINS versus des souris témoins (Weng 2011, Hamilton 2014).

Au total, les résultats de ce travail de synthèse sur infections et AINS soulignent 3 points importants :

  • les infections pulmonaires et pleuropulmonaires sont très représentées tant chez l’enfant que chez l’adulte, même si les infections cutanées restent les plus fréquentes,
  • le nombre important de notifications d’infections graves chez l’adulte, en particulier cutanées, au décours de la prise d’un AINS pour fièvre et/ou douleur non rhumatologique, indiquant que cette complication n’est pas limitée au contexte de varicelle chez l’enfant.
  • depuis 2002, 1 à 2 décès sont notifiés par an dans ce contexte, chez des patients (enfants et adultes jeunes) sans facteur
    de risque connu.

Les études épidémiologiques réalisées depuis 2002 tendent à montrer que les AINS majorent le risque de survenue d’infection bactérienne de la peau et des tissus mous chez l’adulte en cas de zona, d’infection invasive à SBHA chez l’enfant, et de complications suppuratives pleuropulmonaires en cas de pneumonie communautaire chez l’adulte et chez l’enfant. Elles confirment le risque chez l’enfant en cas de varicelle.
Les études expérimentales corroborent les résultats des études épidémiologiques.

Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer le rôle favorisant des AINS dans la survenue d’une infection bactérienne grave :

  • en masquant les signes d’une infection bactérienne débutante, les AINS retarderaient son diagnostic et son traitement,
    favorisant ainsi l’évolution vers une forme plus grave.
  • en cas d’infection à SBHA, les AINS augmenteraient le risque de dissémination et diminueraient l’effet de l’antibiothérapie
    soit par effet inhibiteur de la fonction leucocytaire, soit par une production accrue d’IL1, d’IL6 et de TNFα (Weng
    2011, Hamilton 2014).

En pratique, il est souhaitable de ne pas utiliser les AINS en cas de varicelle chez l’enfant. D’autre part, il paraît nécessaire d’informer les professionnels de santé et les patients du risque de complication bactérienne sévère lors la prise d’AINS pour une fièvre ou une douleur, chez l’adulte et l’enfant, lors d’une infection débutante, plus particulièrement à streptocoque A (pathologie cutanée, angine, …) ou à pneumocoque (pneumopathie, toux fébrile…).

1-http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/daf518b6d9288723d3e192a9b513415c.pdf