Article extrait du bulletin VigipharmAmiens-Novembre 2018

Le bulletin VigipharmAmiens de mars 2016 abordait la problématique des effets indésirables des fluoroquinolones liés à des altérations de la synthèse du collagène et de l’élastine par majoration de l’activité de métalloprotéases et d’un rôle également possible d’une augmentation de radicaux libres au niveau mitochondrial.

Une des conséquences de ces altérations de synthèse du collagène est le risque (bien connu des fluoroquinolones) d’atteinte des tendons pouvant aller jusqu’à des ruptures tendineuses.

Deux autres conséquences concerneraient la rétine et la paroi de l’aorte ascendante.

Au niveau ophtalmologique, le rôle des fluoroquinolones dans la survenue de décollement rétinien reste discuté. Dans les données les plus récentes, on retrouve une publication de 2016 réalisée sur la base du SNIIRAM (Système National d’Information InterRégimes de l’Assurance Maladie) concluant à une majoration significative de ce risque, même si en valeur absolue il reste faible(1). Très récemment, ce risque n’apparaissait pas confirmé par une évaluation de bases de données dans la population coréenne (2).

En ce qui concerne la paroi de l’aorte ascendante, deux études publiées en 2015, l’une réalisée au Canada, l’autre à Taïwan concluaient à un risque majoré de développement sous fluoroquinolones d’anévrisme à ce niveau. Deux nouvelles études  publiées en 2018 concluent également à une majoration de ce risque. La première (3) réalisée sur la base de données de l’assurance-maladie de Taïwan conclut à un risque multiplié par 2,5 de survenue d’anévrisme ou de dissection aortique sous fluoroquinolone, risque d’autant plus grand que l’administration est plus prolongée. La seconde étude (4) a été menée sur la base de données qui enregistre de manière systématique la totalité des prescriptions médicales faisant l’objet d’une délivrance dans les pharmacies suédoises. Ces données ont été croisées avec les hospitalisations et les décès liés à un anévrisme ou une dissection de l’aorte, dans les 60 jours suivant le début du traitement par fluoroquinolone ou par amoxicilline. L’analyse a retrouvé 1,2 cas pour 1 000 patients-années sous fluoroquinolone contre 0,7 sous amoxicilline (risque significativement majoré de 66 %), le risque étant de + 90 % pour les anévrismes et non significatif pour les dissections.
Par ailleurs, une étude expérimentale réalisée sur un modèle de souris conclut à une augmentation de la susceptibilité pour la ciprofloxacine à provoquer une dissection ou une rupture aortique (5).

L’ANSM a, du fait de ces données, diffusé une lettre d’information aux professionnels de santé concernant ce risque (6). Il y est particulièrement indiqué que l’utilisation des fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée ne peut se faire qu’après une analyse attentive du rapport bénéfice/risque et après prise en compte des alternatives  thérapeutiques chez les patients à risque d’anévrisme et de dissection aortique.

Les facteurs favorisant de ce risque aortique sont les antécédents familiaux d’anévrisme, la préexistence d’un anévrisme ou d’une dissection aortique, le syndrome de  Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’artérite de Takayasu, l’artérite à cellules géantes (ou maladie de Horton), la maladie de Behcet, l’hypertension artérielle et l’athérosclérose. Les patients doivent être informés de ce risque et avertis qu’en cas de signes évocateurs (apparition brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale), une prise en charge s’impose de façon immédiate par un médecin au sein d’un service d’urgence.

Parmi les effets indésirables cardiovasculaires potentiels des fluoroquinolones, il faut également rappeler le risque arythmogène de ces médicaments avec des cas de torsades de pointes et d’allongement de l’espace QT. Des cas ont  été rapportés avec différentes fluoroquinolones mais le risque ne ressort significatif dans une méta-analyse très récente (publiée on-line le 27/10/2018) que pour la moxifloxacine (Izilox® et génériques) (7).

Ces différentes alertes de pharmacovigilance interviennent après qu’ait été finalisée une évaluation
par le PRAC (Comité Européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) du rapport bénéfice-risque de ces médicaments après une démarche similaire de la FDA et de Santé Canada.

Le PRAC avait conclu en l’existence d’effets indésirables durables, handicapants et potentiellement
irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux(8).
Il est recommandé de ne pas utiliser les quinolones et les fluoroquinolones :

• pour traiter des infections qui pourraient s’améliorer sans traitement ou qui ne sont pas graves (telles que les infections de la gorge)
• en prophylaxie de la diarrhée du voyageur ou des infections récurrentes des voies urinaires basses
• pour traiter des patients ayant déjà présenté des effets indésirables graves avec un antibiotique de ces classes
• pour traiter les infections légères ou moyennement graves, à moins que d’autres médicaments antibactériens couramment recommandés pour ces infections ne puissent pas être utilisés.

Par ailleurs, ces médicaments doivent être « utilisés avec prudence » chez les personnes âgées, les patients souffrant de troubles rénaux, les patients ayant subi une transplantation d’organe ou ceux traités par un corticostéroïde systémique en particulier.

Au total, les fluoroquinolones pour lesquelles existe une surconsommation doivent être utilisées à bon escient pour ces risques d’effets indésirables comme pour le risque de faciliter de  développement d’antibiorésistances comme avec l’ensemble des antibiotiques (voir article suivant du bulletin).

Références
1 Raguideau F et al. JAMA Ophtalmol 2016 ; 134 : 415-21
2 Choi SY et al.  Plos One 2018 ; 13 : e0195563
3 Lee CC et al. Am Coll Cardiol 2018 ; 72 :1369-78
4 Pasternak B et al.  BMJ 2018
5 LeMaire SA et al. JAMA Surg. 2018 Jul 25 :e181804
6 ANSM Fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée : risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique – Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 6 novembre 2018).
7 Gorelik E et al.  Drug Safety 2018 (https://doi.org/10.1007/s 40264-018-0751-2)
8 ANSM. Antibiotiques quinolones et fluoroquinolones, contraceptifs hormonaux : retour d’information sur le PRAC d’octobre 2018. Point d’information 16/10/2018.

Article extrait du bulletin VigipharmAmiens septembre-octobre 2018

Les AINS sont un facteur de risque d’événements cardiovasculaires. Cela a été démontré avec les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2), les coxibs.
Le risque de favoriser la survenue d’AVC et d’infarctus du myocarde existe aussi avec les AINS non sélectifs de COX-2, mais à un moindre degré. Parmi ceux-ci, le diclofénac était ressorti dans une évaluation réalisée en 2012-2013 comme plus à risque que les autres AINS dits « classiques ».
Pour cette raison, il avait été décidé au niveau européen (1) de le contre-indiquer en cas :
– d’insuffisance cardiaque congestive avérée (stades III et IV de la NYHA)
– de cardiopathie ischémique
– d’AOMI
– de maladies vasculaires cérébrales.
Une nouvelle étude (2) publiée en ligne le 4 septembre 2018 vient confirmer ce risque et incite à la prudence vis-à-vis de son utilisation. Cette étude est basée sur l’analyse des données provenant de registres relevant de façon prospective les données médicales de la population danoise (étude de cohorte). Les données analysées portaient sur 1 370 832 patients traités par diclofénac, 3 878 454 par ibuprofène, 291 490 par naproxène, 764 781 par paracétamol et enfin 1 303 209 non traités par AINS ou paracétamol. La taille des échantillons examinés ici est très supérieure à celle incluse dans le total des différentes études réalisées jusqu’à maintenant (observationnelles + randomisées). Les auteurs ont analysé les événements cardiovasculaires faisant suite à la mise en route d’un traitement par diclofénac par rapport à celle d’autres médicaments ou à l’absence de traitement. Ils ont pu mettre en évidence que les événements indésirables cardiovasculaires majeurs à 30 jours de
l’instauration du traitement étaient augmentés de 50 % par rapport à l’absence de prise médicamenteuse, de 20 % par rapport à celle de paracétamol ou de l’ibuprofène et de 30 % par rapport à celle de naproxène. Le risque de saignement digestif était similaire sous diclofénac et sous
naproxène. La majoration du risque sous diclofénac par rapport à la non-utilisation d’un AINS était
de 20 % pour la fibrillation auriculaire, de 60 % pour les AVC ischémiques, de 90 % pour les infarctus du myocarde et de 70 % pour les décès cardiovasculaires. Les auteurs concluent qu’il est souhaitable de réserver le diclofénac à la prescription médicale pour les formes orales et injectables (ce qui est déjà le cas en France, pas d’auto-médication) et de ne le prescrire qu’en seconde  intention après d’autres AINS.
Presque simultanément (septembre 2018), était publiée une méta-analyse des études de cohorte ou cas-contrôle publiées sur le sujet entre 1999 et juin 2018 (3). Les auteurs concluent au fait que l’AINS ayant le plus haut risque d’induire des événements indésirables cardiaques était le rofécoxib (Vioxx, retiré du marché pour cette raison en septembre 2004) (+ 39 %) suivi du diclofénac (+ 34 %) puis de l’étoricoxib (Arcoxia).
L’ANSM, à la suite de l’étude populationnelle danoise, a diffusé un nouveau message de prudence concernant l’utilisation du diclofénac (1) en rappelant les règles de bon usage des AINS telles que diffusées en août 2013 (4) et où figurait, en particulier, la notion d’une évaluation préalable du niveau de risque cardiovasculaire avant la prescription ainsi que l’utilisation à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.
Le risque cardiovasculaire du diclofénac avait déjà fait l’objet d’une évaluation par le PRAC (Comité européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) qui avait alors conclu à un rapport bénéfice-risque qui restait favorable. De nouvelles contre-indications avaient alors été  introduites : insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique et/ou maladie vasculaire cérébrale.
Le diclofénac devrait faire l’objet d’une nouvelle évaluation européenne en début d’année 2019, évaluation qui prendra en compte les résultats de l’étude danoise.

(1) ANSM. Rappel du bon usage du diclofénac après la publication d’une nouvelle étude relative au risque cardiovasculaire. 26/09/2018.
(2) Schmidt M et coll. Diclofenac use and cardiovascular risks : series of nationwide cohort studies. BMJ 2018 ; 362 : k3426. Published 4 september 2018. DOI:10.1136/bmj.k3426.

Pour lire la totalité du bulletin VigipharmAmiens

Article extrait des Echos de Phamacovigilance N°23

Dans le monde, près de 2 milliards de personnes seraient actuellement infectées par le virus de l’hépatite B (VHB) et plus de 240 millions auraient une infection chronique hépatique (antigène HBs positif). La réplication virale VHB est en partie contrôlée par le système immunitaire et toute situation d’immunosuppression expose un patient infecté à une réactivation du VHB.
Les médicaments aux propriétés immunosuppressives exposent au risque de réactivation virale. Certains bénéficient de recommandations en matière de dépistage du VHB avant leur initiation et, en cas de positivité, d’une surveillance rapprochée.

Le risque de réactivation VHB concerne tout particulièrement les chimiothérapies anticancéreuses des leucémies et des lymphomes, avec des taux supérieurs à 50%2. Les protocoles utilisés dans ces indications sont fortement immunosuppresseurs, notamment ceux comprenant une corticothérapie à forte dose, du rituximab ou de l’ofatumumab, ces 2 dernières molécules exposant à un risque élevé d’immunosuppression car ciblant directement les lymphocytes B.

Des recommandations de surveillance rapprochée ont également été émises pour des inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib, etc…), ainsi que pour les traitements du myélome multiple  (thalidomide, lénalidomide et pomalidomide).
Des réactivations VHB sont aussi observées avec des chimiothérapies de tumeurs solides, particulièrement dans le cancer du sein, avec des taux de 20% à 40%. Les molécules les plus concernées sont les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), les vinca-alcaloïdes, le méthotrexate (à haute dose), le cyclophosphamide, l’étoposide, l’évérolimus et le témozolomide.

Plus récemment, le nivolumab, immunothérapie anti-PD1, est venu s’ajouter à cette liste , faisant craindre un risque avec les autres molécules inhibitrices des points de contrôle immunitaire (inhibiteurs de « check points »).

Les procédures de chimioembolisation intra-artérielle hépatique pratiquées lors de la prise en charge de l’hépatocarcinome sont associées à un risque de réactivation VHB de 30 à 40%, le risque étant augmenté en cas d’addition de molécules anticancéreuses dans le protocole.

Dans le domaine des pathologies auto-immunes, les maladies rhumatismales, dermatologiques et digestives sont les plus à risque de réactivation VHB et les traitements les plus à risque sont les anti-TNFα, le rituximab, l’abatacept, l’ustékinumab, ainsi que les corticoïdes par voie systémique (y compris à une dose ≤ 10mg/j en cas de durée prolongée) et le méthotrexate (hebdomadaire). Les données restent cependant débattues pour ces deux derniers. Enfin, plus récemment, des cas de réactivation VHB ont été mis en évidence avec les antiviraux directs utilisés dans le traitement de l’hépatite C (sofosbuvir, daclatasvir, etc…). Les patients ayant une co-infection VHB et VHC peuvent présenter une augmentation de la réplication VHB après le déclin rapide de la charge virale VHC, ce déséquilibre étant lié à une action importante des antiviraux directs sur le VHC et une inefficacité sur le VHB. Ce phénomène n’avait pas été observé auparavant avec les interférons.

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