Interactions entre plantes, aliments et médicaments antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants

Article extrait des Echos de Pharmacovigilance n°34 des CRPV du Grand-Est, et de Bourgogne Franche-Comté

L’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral ischémique, la fibrillation auriculaire et bien sûr, la thrombose veineuse, sont en lien avec un processus thrombotique. Leur traitement repose sur la prescription de médicaments antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants par voie orale au long cours. L’hémostase primaire débute par l’agrégation plaquettaire sur le site d’une lésion, avec activation plaquettaire stimulée par l’ADP, l’adrénaline, le thromboxane A2 (TXA2). Les antiagrégants plaquettaires (AAP) les plus utilisés sont l’aspirine, le clopidogrel et le prasugrel. L’aspirine inhibe la synthèse du TXA2. Le clopidogrel et le prasugrel sont des pro-drogues dont les métabolites actifs bloquent la liaison de l’ADP aux récepteurs P2Y12 plaquettaires et empêchent l’activation du complexe glycoprotéine IIb/IIIa nécessaire à l’activation plaquettaire.

L’intérêt grandissant pour les médecines « naturelles » ou la phytothérapie peut amener des patients traités par antiagrégants ou anticoagulants à consommer des plantes, pensant que « c’est bio, ça ne peut pas faire de mal». Rappelons que de nombreux médicaments très actifs dérivent initialement des plantes, comme l’aspirine du saule blanc, la digoxine de la digitale, la quinine du quinquina, la morphine de l’opium, les taxoïdes de l’if, le cyanure (noyaux de certains fruits), les curares (lianes), …

Certaines plantes ainsi que certains aliments végétaux (principalement des légumes) peuvent ainsi agir sur l’agrégation plaquettaire et/ou la coagulation, voire interagir avec des médicaments antiagrégants ou anticoagulants directs ou indirects.

Pour mémoire, on parlera d’interaction pharmacodynamique si la plante a une action sur l’agrégation ou la coagulation, et d’interaction pharmacocinétique si la plante agit sur la pharmacocinétique du médicament (principalement l’absorption ou le métabolisme).

Les principaux végétaux qui diminuent l’agrégation plaquettaire sont :

  • Avec un risque bien établi : la camomille, le gingembre, le ginseng, le saule blanc et le millepertuis.
  • Avec un risque restant à confirmer : la chirette verte, le curcuma (utilisé en cuisine ou pour ses vertus « anti-arthrosiques »), le ginkgo, le marronnier d’Inde (hémorroïdes), le quinquina (Schweppes®) et la vigne rouge.

Ces plantes contiennent en effet des composés de type alcaloïdes, xanthones, coumarines, anthraquinones, flavonoïdes, stilbènes et naphtalènes qui influencent l’agrégation plaquettaire.

Le millepertuis, utilisé pour ses vertus dans la dépression, est inducteur enzymatique des cytochromes P450 CYP3A4 et CYP2C19. Il potentialise l’action antiagrégante du clopidogrel en augmentant sa transformation en métabolite actif, mais n’influence pas l’action de l’aspirine.

Certains aliments ont également une action antiagrégante.

  • L’ail (le plus connu), mais aussi l’ail des ours, l’arachide, le cacao, le café, le kiwi (à raison de 2 à 3 fruits par jour), les oignons, les tomates et les aliments riches en acides gras polyinsaturés oméga-3 et oméga-6.
  • Les régimes riches en polyphénols, dont le régime méditerranéen, recommandés chez les patients à risque cardiovasculaire diminuent également l’agrégation plaquettaire.

Interactions entre plantes, aliments végétaux et médicaments anticoagulants

Le cas des aliments riches en vitamine K est certainement le plus documenté (chou, épinard, nattô pour le riz, foie gras et abats…).

Il convient également de connaître :

  • L’action inductrice des CYP du millepertuis qui réduira l’action des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban) en accélérant leur métabolisme.
  • Le mélilot (herbe aux puces ou aux mouches, plante mélifère) riche en coumarines peut s’avérer un puissant anticoagulant, si la plante est mal conservée (c’est historiquement ce qui avait conduit à la découverte des coumariniques). Il en est de même pour la cannelle et la fève de tonka parfois utilisées en cuisine (huiles essentielles +++).
  • La reine des prés, le ginkgo et le ginseng sibérien, déconseillés en cas de traitement AAP, sont également déconseillés chez les patients traités par anticoagulants.

Conclusion: Les personnes qui ont une prescription d’AAP ou d’anticoagulant doivent être informés des risques de potentialisation ou de diminution de l’effet du traitement associés à la consommation de certaines plantes ou de certains aliments. Lors de l’initiation d’un traitement et en cas de traitement AAP ou anticoagulant paraissant déséquilibré, ou si il existe
des manifestations cliniques hémorragiques inhabituelles, le questionnement sur la prise de plantes ou sur l’alimentation peut s’avérer pertinente (cuisine régionale, vegan, fermentée, voire ethnique (soja fermenté)), en parallèle du contrôle de l’observance. La base HEDRINE (disponible via Theriaque), peut également être utile dans la détection de ces interactions.

Voir à la fin du bulletin n°34 les listes de plantes et d’aliments (ou aides culinaires), ayant une action AAP et, éventuellement, une action anticoagulante.

Principales références consultées

  • McEwen BJ. Semin Thromb Hemost 2015;41(3):300–14.
  • Cordier W, Steenkamp V. Biology 2012;50(4):443–52.
  • Halder M et al. IJMS 2019;20(4):896.
  • Tsai H-H, et al. PLoS ONE 2013;8(5):e64255.

« Ghost pills » : qu’est-ce que c’est ?

Article issu du bulletin interactif n°38 des CRPV de Marseille et de Nice

Certains médicaments sont développés pour que le principe actif soit libéré
lentement et progressivement pendant une période prédéterminée dans le corps. Ces formulations à libération contrôlée sont essentiellement représentées par des formes appelées « LP », pour « Libération prolongée ».

Néanmoins, certaines formulations ne permettent pas à la matrice du médicament de se dégrader, qui se retrouve donc intacte dans les selles. C’est ce phénomène que l’on appelle « ghost pills ». Il peut alors être déroutant, voire inquiétant pour les patients de retrouver ces matrices dans leurs selles. En effet, ces matrices peuvent parfois ressembler à des parasites helminthiques.

Ce phénomène s’explique par les mécanismes de libération du principe
actif utilisés dans la formulation tels que : dissolution/érosion, diffusion et mécanismes contrôlés par osmose, ou une combinaison de plusieurs de ces mécanismes. Pour se dissoudre, l’enrobage doit être en contact avec le milieu moins acide de l’intestin grêle ou avec les enzymes digestives qui s’y trouvent. Cependant, l’enrobage ne se dissout pas toujours comme on le souhaite. Le comprimé ou la gélule peuvent être rejetés intacts dans les selles, en particulier chez les personnes âgées.

Néanmoins, des études ont montré que cela n’avait pas d’incidence sur la biodisponibilité du principe actif, ces matrices étant vides. C’est donc en ce sens qu’il est important de rassurer les patients. Ce phénomène est normal et décrit, sans aucune complication sanitaire. Il est donc important que les professionnels soient au courant de cet effet indésirable.

Pour accéder à l’article complet et à la liste des médicaments susceptibles de provoquer ce phénomène de « ghost pills » cliquer ici

Réaction d’hypersensibilité au vaccin mRNA contre la COVID-19: rôle du Polyéthylène glycol ?

Article extrait du bulletin Echos de Pharmacovigilance n°32 des CRPV du Grand-EST et de Bourgogne Franche-Comté

Depuis le début de la campagne de vaccination contre la COVID-19 avec l’utilisation à grande échelle des 2 vaccins à mRNA (COMIRNATY® et MODERNA®) dans certains pays, il a été rapporté de très rares cas de réactions d’hypersensibilité (HS) immédiates graves. Leur incidence est actuellement évaluée à un cas pour 100 000 doses administrées, soit un risque 10 fois plus élevé en comparaison avec l’incidence associée à l’ensemble des autres vaccins, évaluée à 1 cas pour 1 000 000 (1).

Des précautions particulières ont été mises en place pour ces vaccins : surveillance pendant 15 minutes après la vaccination et présence d’une trousse d’urgence à proximité pour prendre en charge les réactions graves. La vaccination par ces vaccins est contre-indiquée en cas d’antécédent de réaction anaphylactique sévère lors de la 1ère injection du même vaccin ou en cas d’antécédent d’allergie à l’un des composants de ce vaccin, en particulier aux polyéthylèneglycols (PEG) et, par risque d’allergie croisée, au polysorbate 80, dérivé du PEG.

Le PEG2000, excipient des vaccins COMIRNATY et MODERNA, entre dans la composition des nanoparticules lipidiques protégeant l’ARNm et permettant son entrée dans la cellule. Il pourrait être à l’origine des réactions d’HS observées, mais il est important de rappeler que l’allergie IgE confirmée au PEG médicamenteux est rare voire exceptionnelle.

Rappelons également que ces deux vaccins ne contiennent ni adjuvant (notamment pas d’aluminium), ni mercure, ni autre conservateur, ni protéine de l’oeuf ou autre allergène alimentaire, ni latex dans son emballage (flacon, bouchon).

Dans les données actuellement disponibles, notamment avec le vaccin COMIRNATY, certains patients ayant présenté une réaction d’HS avaient des antécédents d’allergie immédiate, mais d’autres n’en avaient pas. Il est possible que certains patients présentent un risque plus élevé d’activation des mastocytes non médiée par les IgE ou d’activation du complément liée soit au composant lipidique soit au composant PEG-lipide (1).

Les PEG (ou macrogols) sont des polymères hydrophiles présents dans de nombreux médicaments (laxatifs/excipients), produits cosmétiques et aliments. Ils sont présents dans environ 30% des comprimés et utilisés comme surfactant dans de nombreuses formulations injectables, où un effet prolongé est nécessaire, comme dans la spécialité Depo-medrol®. Les PEG ont des poids moléculaires compris entre 200 et 35000 kd.

L’allergie immédiate IgE médiée au PEG est cependant exceptionnelle et ne concerneraient que les PEG ayant un poids moléculaire supérieur à 1000 kd (2).

L’allergie aux excipients est souvent négligée en raison d’un manque de connaissance de leur potentiel allergénique. Cependant une allergie au PEG a été signalée avec une fréquence croissante au cours des dernières années (3,4). Wernande et al, recensent 37 cas de réactions d’HS attribuées au PEG. Les symptômes associés à une HS au PEG étaient souvent sévères et d’apparition rapide, dans les minutes suivant l’exposition au PEG et généralement entraînaient un prurit généralisé, de l’urticaire, un angioedème, une hypotension et un bronchospasme. Plusieurs voies d’exposition sont décrites : 30 cas (81%) étaient liés à la voie orale ; 6 cas (16%) à la voie intra-articulaire, intra-musculaire ou intra-veineuse (Depo-medrol® contenant du macrogol 4000) et 1 cas par voie vaginale. Les réactions sont plus sévères avec des doses élevées de PEG et des PEG de poids moléculaire élevé (3).

Une allergie au PEG doit être suspectée chez des patients présentant une ou plusieurs réactions de type immédiat à plusieurs classes de médicaments différentes (pénicilline, laxatifs, corticostéroïdes injectés ou antiacides) ou autres produits contenant tous du PEG (2). Certains auteurs ont proposé un algorithme pour explorer une allergie au PEG (3,4) : Les tests cutanés doivent être faits avec le produit exact qui a entraîné la réaction d’HS ; Les résultats des tests cutanés peuvent évoluer lentement ainsi la lecture doit avoir lieu entre 15 et 30 minutes après le test ; En cas de réaction d’HS sévère, il est nécessaire de débuter les tests à des concentrations en PEG croissantes ; Les intradermoréactions sont effectuées uniquement quand les pricks-tests sont négatifs et de solution concentrée au 1/10000 ; Les tests de provocation ne doivent être effectués qu’en cas de test cutané négatif et doivent être soigneusement titrés en partant d’une faible dose.

Le vaccin ASTRA ZENECA contre la COVID-19 (VAXZEVRIA®) contient dans ses excipients, du polysorbate 80. Le risque de choc anaphylactique ne concernerait que les personnes allergiques au polysorbate 80 mais celui-ci pourrait donner des réactions croisées avec le polyéthylène glycol (PEG).

En conclusion, le risque d’anaphylaxie des vaccins anti COVID-19 est surveillé mais reste très faible, et maitrisable par un interrogatoire adapté. L’allergie au PEG est également très rare et sans commune mesure avec le risque important lié à l’infection par le SARS-CoV-2 et à ses conséquences possibles (hospitalisation, décès, forme longue de COVID-19

A noter enfin que l’allergie au propylène glycol ne contre-indique pas du tout la vaccination par les vaccins COMIRNATY®, MODERNA®, VAXZEVRIA® ou JANSSEN® .

Références

  • 1-Castells MC., et al. N Engl J Med. 2021. 384 : 643-649.
  • 2-Garvey LH, et al. Br J Anaesth. 2021.126(3) : 106-108.
  • 3-Wenande E, et al. Clin Exp Allergy. 2016. 46 : 907-22.
  • 4-Sellaturay P et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021. 9(2) : 670-675 .

Perte d’audition d’origine médicamenteuse

Récemment, des équipes françaises de pharmacologie et d’ORL ont publié une étude cas/non cas* sur les pertes d’audition d’origine iatrogène à partir d’une analyse des cas issus de la Base Nationale de Pharmacovigilance (BNPV) (1). Cette étude s’attachait plus précisément à identifier les signaux concernant les médicaments mis sur le marché sur les 20 dernières années.

Pour rappel, la perte d’audition est caractérisée par une baisse de la capacité à percevoir les sons. Les pertes d’audition peuvent être secondaires au vieillissement physiologique de l’oreille, faire suite à un traumatisme sonore, une tumeur ou encore à l’exposition à un médicament appelé « ototoxique ».

Les auteurs rappellent que près de 150 molécules sont connues pour leur toxicité auditive. Ces médicaments se caractérisent par des mécanismes de toxicité différents : les aminosides, les macrolides et les dérivés du platine entrainent une atteinte vestibulaire et cochléaire et les glycopeptides, la quinine, les diurétiques de l’anse et les analgésiques salicylés entrainent une atteinte cochléaire (2).

Les atteintes auditives d’origine iatrogène sont souvent irréversibles (par atteinte des cellules ciliées, de la strie vasculaire ou du nerf auditif), bilatérales, symétriques ou asymétriques, et une oreille peut être atteinte avant l’autre. L’atteinte est progressive, s’aggrave tant que le traitement est maintenu et quelques fois malgré l’arrêt du médicament en cause.

Cette nouvelle étude retrouvait au total 555 observations de perte d’audition enregistrées dans la BNPV entre 2007 et 2017, sur un total de 384 184 observations de pharmacovigilance enregistrées sur cette même période. Les principales classes de médicaments concernés dans la survenue de ces troubles de l’audition étaient, par ordre de fréquence, les anticancéreux (n=240), les anti-infectieux d’usage systémique (n=182), les immunosuppresseurs (n=42), les diurétiques de l’anse (n=26 cas), les antalgiques et les antipyrétiques salicylés (n=26).

L’analyse de disproportionnalité* retrouvait des résultats significatifs pour 68 molécules, les deux principales étant le cisplatine et l’amikacine, puis la vincristine, la vancomycine, le voriconazole, le furosémide, ou encore certains antiépileptiques, dont l’ototoxicité est connue. Certains médicaments dont la monographie ne mentionne pas ce risque ont également été identifiés dans cette analyse de disproportionnalité :

  • des anticancéreux et notamment la doxorubicine et l’épirubicine (anthracyclines), la dacarbazine (agent alkylant), l’azacitidine et le pémétrexed (respectivement mis sur le marché en 2004 et 2008), et le fluorouracile (antimétabolites), la vinorelbine (alcaloïde), l’étoposide et le méthotrexate (les auteurs précisaient cependant que, hormis l’azacitidine, ces médicaments étaient systématiquement associés àd’autres anticancéreux dont l’ototoxicité était bien connue, comme la vincristine ou le cisplatine).
  • d’autres médicaments tels que la névirapine, la caspofungine, le vaccin contre l’hépatite B, le léflunomide et l’agalsidase et pour les plus anciens, la dexaméthasone, la doxycycline, l’éthambutol, le vaccin anti typhoïde et anti grippal, et l’époétine béta.
  • Concernant les médicaments de type anticorps monoclonaux, anti-TNF alpha ou encore inhibiteur de protéine kinase, l’analyse de disproportionnalité retrouvait un risque significatif d’ototoxicité avec le rituximab, l’imatinib, le nilotinib, le bortézomib, l’adalimumab, déjà connus pour leur ototoxicité, ainsi qu’avec le panitumumab, le vandétanib, non décrits à ce jour pour leur ototoxicité.

Ainsi, devant une perte d’audition, il faut savoir évoquer une origine iatrogène.

*Une étude cas–non cas (analyse de disproportionnalité) compare l’exposition médicamenteuse pour des cas d’un effet indésirable d’intérêt avec celle de cas ayant présenté d’autres effets et appelés « non cas » (3). Leurs résultats sont présentés sous la forme de reporting odds ratio (ROR) dont l’interprétation permet de mettre en évidence des signaux de pharmacovigilance.

  1. Favreliere et al. Fundam Clin Pharmacol 2020 ; 34 :397-407.
  2. Lanvers-Kaminsky et al. Clin Pharmacol Ther 2017 ;101 :491-500.
  3. Faillie. Case–non case studies: Principles, methods, bias and interpretation. Therapies 2018 ;73 :247-255.

Femmes enceintes vaccinées contre la COVID-19

Etude COVACPREG

Depuis le 3 avril 2021, les femmes enceintes à partir du 2e trimestre de grossesse sont prioritaires pour accéder à la vaccination contre la COVID-19 en France.

Afin d’enrichir la surveillance des vaccins au cours de la grossesse, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en lien avec les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV), lance une grande étude de cohorte prospective.

Vaccin COVID et thrombose associée à une trombopénie (VITT ou VIPIT) – Recommandations de diagnostic et de prise en charge

En cas de signe ou symptôme de thrombose chez un sujet vacciné par le vaccin Astra Zeneca (Vaxzevria) ou le vaccin de Johnson & Johnson 4 à 28 jours auparavant:

  1. Prescrire une imagerie adaptée aux symptomes de thrombose
  2. Faire une numération plaquettaire

Si la numération plaquettaire est < 150 Giga/litre et qu’une thrombose est mise en évidence, il est alors nécessaire de faire un bilan d’hémostase (TQ, TCA, fibrinogène et D-Dimères) et de demander une recherche d’anticorps anti F4-plaquettaire.

Prise en charge thérapeutique

Sont recommandées: les immunogloblines intraveineuses et la corticothérapie (si les plaquettes sont < 50 Giga/L). Pour l’anticoagulation, choisir une anticoagulation sans héparine, telle que l’argatroban ou le fondaparinux, voire un anticoagulant oral direct si les plaquettes sont > 50 Giga/L et en l’absence de saignement.

Sont à éviter: les transfusions plaquettaires, l’héparine ou les HBPM, ainsi que les anti-vitamine K.

Ces recommandations sont susceptibles d’être actualisées.

Pour toute question ou toute déclaration, contactez votre Centre Régional de Pharmacovigilance

Colchicine & COVID-19 : Où en est-on ?

Article extrait du bulletin interactif des CRPV de Marseille et de Nice n°36

La colchicine est un médicament utilisé depuis de nombreuses années dans les arthrites microcristallines (dont la goutte), la maladie périodique, la maladie de Behçet et la péricardite aigüe idiopathique.

Ce médicament est un antimitotique ; il doit une partie de son effet anti-inflammatoire à son action sur la polymérisation des microtubules. Toutefois, comme pour tous les antimitotiques non spécifiques, cette action s’exerce non seulement sur les leucocytes mais sur d’autres cellules, induisant une toxicité de la colchicine pouvant se traduire par des troubles digestifs à type de diarrhée, une insuffisance rénale ou des troubles hématologiques pouvant aller jusqu’à l’aplasie médullaire.

A l’heure actuelle l’efficacité de la colchicine dans le traitement et/ou la prévention de la COVID-19 n’est pas démontrée.

En revanche il est important de rappeler que ce médicament à marge thérapeutique étroite présente une toxicité bien décrite, pouvant être fatale en cas d’intoxication importante, ainsi que de nombreuses interactions médicamenteuses avec les médicaments agissant sur le cytochrome P450 (CYP3A4) et la glycoprotéine P (P-gp), dont les macrolides tels que l’azithromycine, autre médicament initialement préconisé pour traiter la COVID-19 (contre-indication en raison du risque de surdosage). Il faut également garder en mémoire qu’en cas d’intoxication, la longue demi-vie de la colchicine (20-40h), l’absence d’antidote et l’impossibilité de recourir à l’épuration extra-rénale compliquent la prise en charge.

Depuis quelques temps la colchicine connait un regain d’intérêt en raison d’une efficacité possible dans le traitement de la COVID-19 : ses propriétés anti-inflammatoires pourraient diminuer la sévérité de l’infection. Plusieurs études se sont intéressées à l’efficacité de la colchicine dans la prise en charge de patients atteints de la COVID-19 mais peu de résultats ont été publiés à l’heure actuelle (cf. figure). Parmi les études publiées, la majorité ne permet pas de conclure à une efficacité de la colchicine. L’une d’entre elles (NCT04322682) montre même une augmentation significative du taux d’effets indésirables dans le bras colchicine sans amélioration significative du taux d’hospitalisation et/ou de décès. Seule une étude (NCT04326790) observe une différence statistiquement significative de la colchicine lors d’une analyse en sousgroupe réalisée uniquement sur les patients avec un test PCR positif mais pas sur le critère de jugement principal, à savoir la diminution du risque d’hospitalisation ou de décès. Un risque de biais est donc à prendre en compte dans l’interprétation des résultats de cette étude.

Pour plus d’information: https://sfpt-fr.org/covid19-foire-aux-questions/1431-176-la-colchicine-est-elle-efficace-pour-pr%C3%A9venir-ou-traiter-la-covid-19Références bibliographiques

Références

  • https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04326790
  • https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04322682

Risque accru d’apnée du sommeil et ticagrélor (Brilique)

Le ticagrélor (Brilique®) est un antigrégant plaquettaire indiqué en association avec l’aspirine en prévention des événements athérothrombotiques chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu ou des antécédents d’infarctus du myocarde et à haut risque de développer un événement athérothrombotique. Des dyspnées peuvent survenir sous ce traitement. Celui-ci peut aussi être à l’origine de troubles de respiration de type Cheyne-Stockes avec apnée centrale comme cela vient d’être rappelé par Santé Canada (1).

Cet effet indésirable reste mal connu. On retrouve dans la littérature quelques cas très évocateurs de ce risque dont deux publications faisant état de cas d’évolution favorable à l’arrêt du ticagrélor et notion d’une réintroduction positive, c’est-à-dire de la réapparition de l’apnée centrale du sommeil (2, 3). L’un d’entre eux, très bien documenté est celui d’un patient traité par pression positive des voies respiratoires pour apnée non pas centrale mais obstructive du sommeil et suivi en télésurveillance. Celle ci a permis d’enregistrer l’apparition sous ticagrélor de phénomènes d’apnée centrale à l’introduction du ticagrélor, disparaissant à son arrêt puis réapparaissant dans les suites de la reprise du traitement (3) .

Une étude a été menée sur la base des notifications en pharmacovigilance de l’OMS (4). Dans cette base de données, 26 636 effets indésirables imputables au ticagrélor étaient retrouvés dont 2 665 cas de dyspnée et 28 d’apnée du sommeil. Une étude de dysproportionnalité cas non cas retrouve un odds ratio de 8 pour la dyspnée et 4.16 pour l’apnée centrale du sommeil. Il n’était par contre pas trouvé d’association dyspnée et apnée du sommeil avec la prise de clopidogrel (Plavix®) et de prasugrel (Efient®), ce dernier étant comme le ticagrélor un antagoniste des récepteurs P2Y12 des plaquettes.

Le mécanisme des apnées du sommeil sous ticagrélor reste à déterminer, ne s’expliquant pas a priori par un effet sur le contrôle central de la respiration (pas de passage à travers la barrière hémato-encéphalique) mais peut-être plutôt par un effet sur les fibres pulmonaires de type C.
Au total, il faut savoir évoquer le rôle potentiel du ticagrélor en cas d’apparition d’apnée centrale du sommeil et, si besoin, modifier le traitement anti-agrégant plaquettaire.

  • (1) Heart Canada Summary Review. Brilinta (ti-cagrelor). Internet document 28 oct 2020.
  • (2) Puel V et al. Ticagrelor and central sleep ap-nea : impact of withdrawal and reintroduction Br J Clin Pharmacol 2019 ;85 (8) : 1655-8.
  • (3) Paboeuf C et al. Ticagrelor-associated shift from obstuctive to central sleep apnea : A case re-port. J Clin Sleep Med 2019 ; 15 (8) 1179-82.
  • (4) Revol B et al. Ticagrelor and central sleep apnea . J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : 2378-9.

La pharmacovigilance s’organise pendant la vaccination !

Article extrait du bulletin PaSAuRA-février 2021 des Centres de Pharmacosurveillance de la région Auvergne-Rhône-Alpes (consultez l’article entier, les chiffres clés et les illustrations)

L’objectif du système de pharmacovigilance est de détecter des effets indésirables nouveaux et/ou graves non identifiés dans les essais cliniques. Cette détection doit se faire en temps réel et s’appuie sur le principe de la notification spontanée des effets indésirables par les acteurs du système de soins, professionnels de santé et patients.

Les déclarations d’effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 gérées par les CRPV puis enregistrées dans la base nationale de pharmacovigilance, et les déclarations enregistrées par les firmes commercialisant les vaccins, seront analysées dans le cadre d’enquêtes de pharmacovigilance mises en place par l’ANSM et confiées à des CRPV experts, nommés par l’ANSM. Ils sont au nombre de 2 par vaccin. Pour le vaccin Comirnaty®, il s’agit des centres de Bordeaux et Marseille par exemple.

Pour permettre aux CRPV de détecter des signaux, il faut que les effets indésirables soient déclarés.

Attention : l’objectif n’est pas de faire une revue exhaustive des effets indésirables bénins déjà connus et étudiés dans le cadre des essais cliniques, mais de mettre en évidence des effets indésirables graves et/ou nouveaux, ayant conduit à une consultation médicale ou à une hospitalisation.

Ainsi, il n’est pas pertinent de déclarer la survenue d’une fièvre modérée, ou de maux de tête par exemple. Ceci risquerait d’engorger le système et de retarder la détection d’effets indésirables graves et/ou nouveaux.

Ces analyses feront l’objet d’un rapport hebdomadaire par les CRPV experts qui sera discuté au sein d’un comité de suivi constitué par l’ANSM. Ce comité réunit des membres de l’ANSM et des représentants des CRPV. D’autres données seront également discutées afin de croiser les signaux : essais cliniques, veille documentaire scientifique et veille statistique de la base nationale de pharmacovigilance. Il est également prévu des études de pharmacoépidémiologie basées sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS). Ces études permettront également, si nécessaire, d’explorer des signaux identifiés par la pharmacovigilance.

L’ensemble des éléments analysés permettra de prendre des mesures de minimisation du risque adaptées, d’alerter, le cas échéant, l’EMA, les professionnels de santé et les patients et permettra également au Ministère chargé de la Santé d’adapter la stratégie de vaccination, si nécessaire.

Par ailleurs, en cas d’un signal détecté en France, ou à l’international, susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins, les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées.

Enfin, au cours de la première phase de vaccination, au niveau de chaque région, les CRPV seront en contact direct avec les établissements hébergeant des personnes âgées afin de recueillir les effets indésirables potentiels des vaccins.

Cannabis thérapeutique, dronabinol et syndrome d’hyperémèse cannabinoïde.

Article extrait des Brèves de Pharmacosurveillance n°69 du CRPV de Lille

Le dronabinol est le tétrahydrocannabinol (THC) de synthèse qui bénéficie en France d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) nominative dans le cadre de douleurs neuropathiques centrales ou périphériques après échec des traitements de 1ère et 2ème lignes.

Si les risques de survenue de symptômes digestifs tels que les douleurs abdominales, les nausées et les vomissements sont bien décrits dans les monographies de ce médicament, le risque de survenue d’un syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (SHC) n’y est pas mentionné.

Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 2004 avec la consommation régulière de cannabis (1). Il évolue classiquement en 3 phases : prodromique, hyperémétique et récupération, et survient habituellement après plusieurs années (parfois moins) de consommation (2,3).

Les critères majeurs de diagnostic de ce syndrome sont des nausées et vomissements sévères et cycliques, des douleurs abdominales, épigastriques ou périombilicales modérées à sévères, la résolution des symptômes à l’abstinence et une particularité bien singulière qui est l’amélioration des symptômes lors de la prise de douches ou de bains chauds. En effet, une revue de littérature (2) rapporte, sur 98 patients
atteints de SHC, que plus de la moitié d’entre eux prennent des douches ou des bains chauds de façon compulsive parfois pendant plusieurs heures, ce qui permet de soulager significativement la symptomatologie digestive (2,3). D’autres critères mineurs sont également proposés pour établir le diagnostic, notamment une perte de poids supérieure à 5 kg, une prédominance matinale des symptômes et un transit intestinal normal (2). La physiopathologie exacte du SHC reste floue et, à ce jour, la principale hypothèse reposerait sur une dérégulation par le THC des récepteurs CB1. Ces récepteurs, principalement localisés au niveau du système nerveux central (mais également au niveau du système digestif), jouent un rôle dans la thermorégulation, la régulation du vomissement et la motilité intestinale (3,4). D’autres études sont cependant nécessaires afin de confirmer cette hypothèse. La littérature disponible sur le sujet va probablement s’étoffer dans un avenir proche car la légalisation du cannabis dans certains pays a entraîné une augmentation des cas de SHC recensés (5).

Lire la suite