Antalgiques et insuffisance rénale chez l’adulte

Article extrait du bulletin Viginews n°10 des CRPV d’Angers et de Nantes

En situation d’insuffisance rénale, le rein ne pourra plus jouer pleinement son rôle d’épuration avec un impact direct sur la pharmacocinétique des médicaments et de leurs métabolites: allongement du temps de demi-vie (t½) et accumulation des médicaments et de ses métabolites, pouvant conduire à une toxicité.

Chez le patient insuffisant rénal, il convient d’initier le traitement à la posologie la plus minimale puis d’adapter la posologie en fonction de l’efficacité et de la tolérance cliniques. Les formes LP sont à éviter, en raison d’une maniabilité difficile lors de la survenue d’effets indésirables.

Les AINS ont un effet néphrotoxique par vasoconstriction de l’artère afférente du glomérule, à l’origine d’une diminution du débit sanguin rénal. Ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère. Ils ne seront donc pas abordés ici.

Les données concernant la posologie des antalgiques lors d’une dialyse péritonéale continue ambulatoire et d’une hémodialyse veino-veineuse continue (HDVVC) sont peu ou pas connues (cf site du GPR pour chaque molécule).

En cas d’insuffisance rénale, le «start low, go slow» doit être la règle. Une augmentation très progressive de la posologie et/ou un espacement des intervalles de prise doivent s’accompagner d’une surveillance clinique rapprochée. Quel que soit le débit de filtration glomérulaire (DFG), les antalgiques à privilégier sont le paracétamol, le tramadol et les opioïdes alternatifs ou le fentanyl.

Références bibliographiques :

  • (1) GPR: http://sitegpr.com/fr/ consulté pour la dernière fois le 09/07/2020
  • (2) Dean M. J Pain Symptom Manage 2004;28:497–504
  • (3)Robinet S.,et al. Douleurs : Évaluation – Diagnostic – Traitement, 201819(3), 133–138.

Bon usage de la vancomycine

Extrait d’un article du bulletin interactif Nice Marseille Juin 2020

Quelques règles d’administration et de surveillance chez l’adulte, à partir d’un cas clinique

Une patiente de 68 ans, 75kg, sans antécédent médical, présente une
surinfection bactérienne sur matériel d’ ostéosynthèse. Elle est traitée d’après les résultats de l’antibiogramme par l’association de pipéracilline / tazobactam et de vancomycine. La veille de la première administration de l’antibiothérapie, la fonction rénale est normale, avec une créatininémie à 49µmol/l et un débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé à 97ml/mn (CKD-EPI). L’administration de la vancomycine se fait en perfusion discontinue sur la base d’une prescription de 2.5 g par jour sur 2h pendant 2 jours puis de 1g deux fois par jour. A J2 du traitement, la créatininémie est à 74 µmol/l, le DFG estimé à 72 ml/mn (CKD-EPI). Le premier dosage de vancomycine (taux résiduel), réalisé au cinquième jour du traitement, est à 109mg/l (normale : 10 to 20mg/l). Le traitement est suspendu. La patiente est en insuffisance rénale aigue à J6 (créatininémie à 703µmol/l correspondant à un DFG estimé à 5ml/mn). Elle est dialysée et le relais de l’antibiothérapie est assuré par une association d’ofloxacine et de rifampicine. Lors de la sortie d’hospitalisation à J9 le taux de vancomycine est à 9.5mg/l et le DFG est estimé à 23ml/mn.

La vancomycine est un antibiotique glycopeptide bactéricide actif contre les germes Gram positifs y compris le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM). Les effets indésirables sont essentiellement rénaux (néphropathies tubulaires aigues principalement) avec une incidence estimée entre 5-40% des patients traités. Ces néphropathies sont favorisées par une durée de traitement prolongée au-delà de 7 ou 14 jours (en fonction des études), des concentrations plasmatiques trop élevées, une fonction rénale altérée, l’association à d’autres médicaments néphrotoxiques, la sévérité des pathologies concomitantes. Par ailleurs l’association de la vancomycine à la pipéracilline / tazobactam augmenterait la fréquence de survenue des atteintes rénales. Les autres effets indésirables fréquents sont hématologiques (neutropénies) et cutanés (« red man syndrome » favorisé par un débit d’administration trop rapide et des atteintes immuno-allergiques). Par ailleurs sa toxicité sur la paroi veineuse rend nécessaire la pose d’une voie centrale en cas d’administration prolongée.

Sur le plan pharmacodynamique, la vancomycine est un antibiotique exposition-dépendant

Son effet bactéricide est corrélé au temps passé au-dessus des concentrations minimales inhibitrices (CMI) des bactéries ciblées. Cela justifie le dosage des concentrations plasmatiques minimales (taux résiduels) en pratique courante, tant pour évaluer l’efficacité que pour estimer la toxicité et adapter les doses. Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) de la vancomycine est recommandé afin de garantir l’efficacité du traitement et de prévenir la néphrotoxicité.

  • En cas d’administration discontinue, les concentrations résiduelles cibles sont de 10 à 20 mg/L (10-15 mg/l pour les infections non compliquées et 15-20 mg/l pour les infections sévères avec une surveillance accrue de la néphrotoxicité).
  • En cas d’administration continue, les concentrations cibles à l’équilibre sont de 20 à 40 mg/L (20-30 mg/l pour les infections non compliquées et 30-40 mg/l pour les infections sévères avec une surveillance accrue de la néphrotoxicité).

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