Article extrait du bulletin interactif n°27 des CRPV de Marseille et de Nice

Les réactions croisées entre médicaments portant un groupement chimique similaire sont relativement fréquentes. Parmi ces médicaments, les réactions croisées entre molécules portant une fonction sulfonamide restent complexes. En effet, le risque qu’un patient allergique à un antibiotique sulfonamide présente une allergie à des sulfonamides non-antibiotiques comme certains antiviraux, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les inhibiteurs de COX2, les diurétiques thiazidiques et de l’anse ou les antidiabétiques sulfonylurés reste très discuté.

Les inhibiteurs de BRAF (gène codant pour la protéine B-Raf impliquée dans la croissance cellulaire) indiqués dans le traitement du mélanome (vémurafénib et dabrafénib) présentent une structure chimique possédant également un groupement sulfonamide.
En plus d’avoir une toxicité cutanée propre, ces médicaments peuvent être à l’origine de réactions d’hypersensibilité cutanées telles que des syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell. Le cas d’un patient ayant présenté une nécrolyse épidermique en cours de traitement par vémurafénib est décrit dans la littérature. Les tests immunologiques réalisés chez ce patient ont montré une réactivité croisée entre le vémurafénib et le dabrafénib mais aussi entre le  vémurafénib et le sulfaméthoxazole, un antibiotique sulfonamide.
A l’inverse, un cas de nécrolyse épidermique sous vémurafénib avec switch vers dabrafénib sans récidive est  également décrit. Cependant, ce cas ne présente pas de documentation sur le plan immunologique.

Une photosensibilisation médicamenteuse correspond à une réaction anormale de la peau, disproportionnée, résultant d’une interaction entre une exposition solaire (rayonnement UV) et un médicament « photosensibilisant », c’est à dire qui agit comme un chromophore (molécule qui peut changer de couleur en réponse à une excitation lumineuse).

Il faut distinguer 2 types de réactions de photosensibilisation :

La phototoxicité, réaction photochimique due aux propriétés chimiques du médicament.

Le médicament déclenche en quelques heures, sous l’activation des rayons du soleil, une réaction cutanée  douloureuse de type « coup de soleil », quelquefois avec bulles, exagérée par rapport à l’exposition solaire.
La localisation correspond toujours à la zone exposée.
Si le médicament est utilisé localement (pommade, crème…), la réaction se produira uniquement aux zones d’application du médicament. On parle de photosensibilisation de contact.

S’il est pris par voie générale, la réaction concernera toutes les zones exposées par la diffusion du médicament. On parle alors de photosensibilisation systémique.

L’intensité de la réaction présentée dépend de l’intensité de l’exposition solaire, du médicament, de la dose administrée,  ainsi que du phototype de l’individu. Une personne de phototype clair sera plus sensible qu’une personne de phototype foncé, mais une réaction phototoxique reste possible avec une peau plus mate.

Ce type d’éruption disparaît progressivement à l’arrêt du médicament et/ou de l’exposition solaire.

La photoallergie, véritable réaction allergique médicamenteuse, mais plus rare

Une photoallergie survient chez un sujet prédisposé et pré-sensibilisé, dans un délai de 5 à 21 jours après la prise ou l’application du médicament.  La sensibilisation initiale fait généralement suite à une exposition solaire d’une durée d’au moins 7 jours. Le délai peut être beaucoup plus court dans une situation de reprise du médicament (24 heures).

Ensuite, toute réexposition solaire à ce médicament, même avec des doses minimes d’UV, entraine une réaction photoallergique. L’éruption ne se limite pas aux zones photo-exposées et peut même atteindre les zones couvertes. Les lésions s’apparentent à de l’eczéma ou à de l’urticaire. La réaction disparaît lentement à l’arrêt du médicament et peut parfois persister.

 

Dans les 2 types de photosensibilisation, le traitement passe par l’arrêt du (ou des) médicament(s) en cause et, si le traitement en cause est indispensable, une éviction solaire ou des mesures de photoprotection (protection vestimentaire anti-UV, mise à l’ombre systématique et utilisation de crème solaire à forts indices de protection) sont indispensables.

Les médicaments photosensibilisants possèdent un symbole distinctif (pictogramme) sur leur boîte afin de les identifier facilement et ainsi prendre les mesures préventives adaptées.

Les principales familles de médicament contenant au moins une spécialité photosensibilisante sont les suivantes:

Médicaments pris par voie générale 

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Antiépileptiques
• Statines
• Diurétiques (sulfamide, triamtérène)
• Antidépresseurs
• Antiparasitaires comme les antipaludéens (chloroquine et hydroxychloroquine)
• Antiarythmiques comme l’Amiodarone
• Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC)
• Antibiotiques (quinolones, fluoroquinolones, tétracyclines, sulfamides, antibactériens)
• Anticancéreux
• Antifongiques
• Inhibiteurs calciques
• Neuroleptiques (chlorpromazine, phénothiazine)
• Antitussifs (oxomémazine)
• Anxiolytiques
• Fibrates
• Antiacnéiques (isotrétinoïne)
• Inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole, pantoprazole, …)
• Antidiabétiques oraux notamment les sulfamides hypoglycémiants comme le glimépiride ou le glibenclamide

Médicaments pris par voie locale

• Pommades antiallergiques
• Pommades anti-acnéiques (adapalène, isotrétinoïne, peroxyde de benzoyle)
• Gels anti-inflammatoires

Il faut également faire attention à/aux:

• Sources d’exposition artificielles (cabines de bronzage) qui provoquent les mêmes réactions que le soleil
• D’autres produits qui jouent également un rôle de chromophore comme:
  • Les plantes : fenouil, céleri, millepertuis, anis, citron, pamplemousse, …
  • Des cosmétiques tels que des déodorants à base de triclosan, le baume du Pérou, la citronnelle, et quelques parfums.
  • Des boissons à base de quinine
  • Et les édulcorants à base de cyclamate.

Article rédigé par le CRPV de Rouen

Dernières informations disponibles sur le site de l’ANSM:

• 20/12/2018  Rappel de valsartan : l’ANSM rappelle la conduite à tenir dans un contexte de fortes tensions d’approvisionnement – Point d’Information
• Nouveaux retraits de lots de valsartan     lire aussi: https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Retraits-de-lots-et-de-produits/Valsartan-Teva-Valsartan-Hydrochlorothiazide-Teva-Amlodipine-Valsartan-Teva-comprime-Teva-Sante-Rappel-de-lots

• Quels sont les patients prioritaires dans le contexte de tension d’approvisionnement ?
• Conduite à tenir en contexte de tension d’approvisionnement

 

Editorial du bulletin Brèves de Pharmacosurveillance n°59 (CRPV de Lille)

Du collyre dans les veines : avez-vous déjà été confrontés à des demandes suspectes ou à des ordonnances falsifiées pour du collyre MYDRIATICUM® multidoses ?
Décrit depuis quelques années en Russie, au Kazakhstan et en Turquie, le mésusage par voie intraveineuse du  MYDRIATICUM® (collyre de tropicamide) a été signalé à l’Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies (OEDT) en 2013 (1). Un suivi d’Addictovigilance est mis en place au niveau national en 2016 devant des demandes signalées à Toulouse puis en Rhône-Alpes, en Normandie et en Ile-de-France. Depuis 2017, la région des Hauts de France est concernée. Le phénomène est actuellement en expansion et le nombre d’ordonnances frauduleuses  signalées lors des enquêtes OSIAP (Ordonnance Suspecte – Indicateur d’Abus Possible) menées par le réseau d’Addictovigilance avec les pharmacies d’officine, est passé de 54 en 2014 – 2015 à 80 pour la seule année 2016 (2).
Les effets recherchés sont déclarés par les consommateurs : un renforcement des effets de l’héroïne, une euphorie, une réduction des signes de sevrage opiacé et d’autre part, des hallucinations. Souvent injecté en association avec l’héroïne, le tropicamide est parfois utilisé seul en cas de manque d’opioïde.

Le mécanisme d’action pharmacologique est actuellement mal connu(3). Pour rappel, le tropicamide est un dérivé parasympatholytique de synthèse ayant des propriétés pharmacologiques proches de celles de l’atropine. Il est indiqué par voie oculaire pour obtenir une mydriase en pré-opératoire ou pour réaliser des examens du fond d’oeil. En usage par voie locale et même à doses thérapeutiques, le tropicamide peut atteindre la circulation générale et entraîner des effets indésirables systémiques atropiniques (tachycardie, rougeur du visage, hyperthermie, sécheresse buccale, constipation) particulièrement rapportés chez les enfants et les personnes âgées. Des troubles neurologiques tels qu’une agitation ou au contraire une somnolence brutale, une confusion, des convulsions et des hallucinations peuvent également survenir (4). A fortes doses, des troubles du rythme cardiaque, un délire voire un coma sont possibles.

Les risques liés à l’administration par voie IV sont donc à la fois une toxicité aiguë cardiovasculaire et neurologique et une intoxication chronique avec apparition de troubles psychotiques. Sans oublier les complications infectieuses liées à l’usage de la voie parentérale (3) !
Les données manquent actuellement sur ce sujet et vos notifications apporteront une aide précieuse pour une meilleure compréhension de ce phénomène.

(1) http://www.emcdda.europa.eu/publications/implementation-reports/2013
(2) Br J Clin Pharmacol 2017;83:1791-1800.
(3) Hum Psychopharmacol 2015;30:262-264.
(4) http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/a5499e453cee18d050be8b35699
c98e0.pdf

Le calcium (Ca²⁺) est un ion présent en majorité dans les os, mais aussi dans le sang, tout comme le sodium (Na⁺), le potassium (K⁺), ou encore les chlorures (Cl^–).

Le rôle du calcium est important car il intervient dans la solidité des os, leur croissance pour les enfants et prévient l’ostéoporose (fragilisation des os) chez les personnes âgées. Il joue également un rôle important dans la contraction des muscles, la coagulation du sang, il aide à conduire les signaux nerveux, y compris dans la régulation des battements du cœur.

La calcémie (ou taux de calcium dans le sang) est régulée par trois hormones : la parathormone, la calcitonine et le calcitriol (forme active de la vitamine D). La vitamine D sous forme active augmente l’assimilation du calcium et sa fixation sur les os.

• On parle d’hypocalcémie lorsque la calcémie est inférieure à 2,25 mmol/L. Elle est le plus souvent causée par un déficit en vitamine D.
• A l’inverse on parle d’hypercalcémie lorsque la calcémie est supérieure à 2,6 mmol/L. Les causes les plus fréquentes sont les cancers et l’hyperparathyroïdie.

Votre calcémie peut être modifiée par la prise de certains médicaments qu’il convient de connaître.

Vous trouverez ci-dessous les principaux médicaments susceptibles de modifier la calcémie en favorisant soit une hypocalcémie, soit une hypercalcémie. Certains peuvent favoriser les deux!

Médicaments connus comme pouvant favoriser une hypocalcémie : (les molécules en italique n’ont pas la mention d’hypocalcémie dans leur notice ou dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP))

• Glucocorticoïdes : prednisone, dexaméthasone, bétaméthasone, béclométhasone, prednisolone
• Médicaments divers induisant une hypomagnésémie (baisse du magnésium): cisplatine, aminosides, (gentamicine, amikacine …), amphotéricine B
• Inhibiteurs de la pompe à proton : oméprazole, ésoméprazole, pantoprazole, lansoprazole
• Diurétiques de l’anse : furosémide, bumétanide, pirétanide
• Agents chélateurs : EDTA, foscarnet, déférazirox, lanthane
• Biphosphonates : acide alendronique, acide zolédronique, inbadronate, risédronate
• Anticonvulsivants: phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine
• Médicaments activant les récepteurs sensibles au calcium: cinacalcet
• Bicarbonate de sodium
• Estramustine

Médicaments connus comme pouvant favoriser une hypercalcémie (en italique: absnece de mention dans la notice actuelle ou dans le RCP)

• Analogues de l’hormone parathyroïdienne : tériparatide, hormone parathyroïdienne recombinante
• Stabilisants de l’humeur : lithium
• Vitamine D et dérivés: calcipotriol, calcitriol, tacalcitol
• Calcium
• Antiacides à base de calcium:  carbonate de calcium
• Résines échangeuses d’ions : polystyrène sulfonate de calcium
• Chélateurs du phosphore: lanthane, acétate de calcium
• Médicaments qui augmentent la résorption osseuse: vitamine A, rétinoïdes (rétinol, trétinoïne, isotrétinoïdes, tazarotène, bexarotène, adapalène)
• Diurétiques thiazidiques: hydrochlorothiazide, chlortalidone, indapamide
• Anti-cancéreux : estramustine, capécitabine
• Bronchodilatateurs:  théophylline (en cas de surdosage)
• Androgènes : testostérone, tous les androgènes
• Agonistes de la gonadoréline: diéthylstilbestrol, tamoxifène, torémifène

Attention ! ces listes ne sont pas exhaustives ! Votre Centre Régional de Pharmacovigilance pourra vous apporter des informations complémentaires.

Article proposé par les CRPV d’Angers et de Nantes dans VIGINEWS_juin 2018_numéro 2

La photosensibilité cutanée se définit comme l’ensemble des phénomènes pathologiques liés à l’interaction d’une substance photosensibilisante présente dans la peau avec un rayonnement de longueur d’onde efficace (U.V.A, U.V.B ou visible).

La photosensibilité est responsable cliniquement de photodermatoses (maladies cutanées pour lesquelles il existe une sensibilité exagérée ou anormale à la lumière)(1).

La substance photoactive d’origine exogène arrive à la peau par voie sanguine (médicaments administrés par voie orale ou parentérale) ou après application locale (médicaments topiques, cosmétiques, végétaux).

Les accidents cutanés qui en résultent se séparent schématiquement en deux mécanismes physiopathologiques :

• la phototoxicité, réaction photochimique, de loin la plus fréquente, due à l’effet direct de l’absorption de l’énergie lumineuse ;
• la photoallergie, réaction immunoallergique à un antigène formé dans la peau après irradiation lumineuse. Elle fait intervenir les lymphocytes T et est attribuée à une réaction d’hypersensibilité de type IV à un allergène constitué par la liaison de molécules  photoactivées et de protéines tissulaires. A la différence de la phototoxicité, les lésions peuvent s’aggraver lors d’expositions successives à la substance en cause, même en cas de faible luminosité (2, 3).

La liste des médicaments photosensibilisants systémiques et de contact a été mise à jour en mai 2011, sur le site de la Société Française de Dermatologie : http://www.sfdermato.org/media/pdf/mini-site/photosensibilisation-d2ed2a51999d95b11afaee6d99ef39f0.pdf

Il y a les médicaments déjà connus comme les anti-inflammatoires non-stéroidiens, les médicaments cardiovasculaires (amiodarone), les phénothiazines, les anti-infectieux (quinolones, voriconazole, …) .

Mais il faut penser aussi aux molécules les plus récentes comme les inhibiteurs de la sérine-thréonine kinase B-Raf (vémurafenib, dabrafenib), les inhibiteurs de Mitogen-activated Extracellular signal-regulated Kinase MEK (cobimetinib, trabetinib), les inhibiteurs du vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR, comme le vandetanib), les inhibiteurs de l’epidermal growth factor receptor (EGFR, comme l’erlotinib) les inhibiteurs de la
tyrosine kinase Bcr-ABL comme l’imatinib(4).
A noter également, l’apparition de photosensibilisation à type de phototoxicité avec la pirfenidone (ESBRIET®), médicament commercialisé en 2012 en France et utilisé dans la fibrose pulmonaire(5).

Références:

1. Jeanmougin M. Méfaits du soleil (I). Comment et pourquoi le soleil est dangereux. Rev Prat Med Gen 2001,
   15 ; 538 : 1037-40
2. Beani JC. Les photodermatoses médicamenteuses : comment les diagnostiquer et les explorer ? Rev Med Interne 1995 ; 16 (suppl. 3) : 337-341
3. Marguery MC. Photodermatoses médicamenteuses. La Rev du Prat 2000 ; 50 :1315-9,
4. Lugovic-Mihie L et al. Drug-Induced Photosensitivity-a Continuing Diagnostic Challenge. Acta Clin Croat. 2017
   Jun;56(2):277-283.
5. Droitcourt C et al. Pirfenidone photosensitization in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a case series. Br J Dermatol. 2018 Mar;178(3):e222-e223.

Article paru dans Bip Occitanie N°2

Le bâillement est un comportement stéréotypé complexe impliqué dans la stimulation de la vigilance et le maintien de l’éveil. Il peut survenir au cours de processus physiologiques (faim, hypoglycémie, somnolence, etc.) ou  pathologiques (pathologies neurologiques, infectieuses, métaboliques ou psychiatriques).

La neuropharmacologie du bâillement est complexe et non encore totalement élucidée. L’acétylcholine est l’effecteur au niveau muscuàààlaire. La dopamine, l’ocytocine et les acides aminés excitateurs sont les neuromédiateurs déclenchant le bâillement au niveau de l’hypo-thalamus. Ce phénomène peut devenir invalidant lorsque les bâil-lements sont produits en excès (salves répétées pluriquotidiennes de 20 à 50 bâillements successifs) provoquant des douleurs voire une luxation de la mâchoire.

Un bilan des cas de bâillement iatrogène déclarés au système de pharmacovigilance français depuis 1985 recense 63 notifications pour lesquelles:

• L’âge médian de survenue est de 47 ans (min-max : 2 -88), sans pré-dominance liée au sexe.
• Le délai d’apparition médian du bâillement par rapport à l’introduction du médicament est de 24 heures (min-max : 10 minutes – 8 mois ; p25-p75 : 2 h – 8j).
• L’évolution est le plus souvent favorable après arrêt du traitement ou réduction de la posologie.
• Les classes pharmacothérapeutiques les plus fréquemment retrouvées sont
  • les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),
  • les opiacés (syndrome de sevrage),
  • les agonistes dopaminergiques,
  • les anti-arythmiques
  • et les anesthésiques.

Dans la littérature, les médicaments principalement associés au bâillement sont les agonistes dopaminergiques, les antidépresseurs et en particulier les ISRS. Pour ces derniers, l’excès de bâillement survient préférentiellement le matin, après une prise au cours du petit déjeuner, et diminue en intensité dans l’après-midi. Il n’est pas accompagné de sensation de faim ou d’envie de dormir. L’arrêt du médicament entraîne une guérison sans séquelle.

Parmi les cas publiés, il existe deux observations pour lesquelles d’autres signes cliniques étaient associés.

• Dans le premier cas, le bâillement était accompagné d’un dysfonctionnement douloureux de l’articulation temporo-mandibulaire objectivé par un examen odontologique et une radiographie de la mâchoire (Gen Hosp Psychiatry 2003;25:217-8).
• Dans la seconde observation, les bâillements excessifs étaient accompagnés d’orgasmes spontanés régressifs à l’arrêt du traitement et apparaissant de nouveau à la re-prise du médicament (rechallenge positif) (J Clin Psychopharmacol 1989;9:384).

Le bâillement a longtemps été considéré comme un phénomène négligeable et l’excès de bâillement comme effet iatrogène est sous-déclaré. Cet effet indésirable est rarement répertorié dans les recommandations communes des produits de santé. Pourtant, l’arrêt du médicament permet, dans la plupart des cas, la disparition de ce symptôme pouvant altérer la vie sociale des patients.

Retrouvez tous les numéros disponibles de BIP Occitanie

Un article paru dans VIGINEWS n°1, le bulletin commun des Centres Régionaux de Pharmacovigilance d’Angers et de Nantes

Lazarus et al (1) ont montré que le taux de réalisation d’imagerie médicale chez une femme enceinte avait augmenté de 107% en une  décennie aux États-Unis en raison de traumatisme ou de suspicion d’embolie pulmonaire. Dans ce contexte, une équipe américaine, Puac et al (2) a publié en novembre 2017 une synthèse des recommandations européennes et américaines concernant, entre autres, l’utilisation des produits de contrastes iodés et gadolinés en période de grossesse ou d’allaitement.

PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS (PCI)

a- PCI ET GROSSESSE

Les PCI traversent la barrière placentaire, sont excrétés via les urines dans le liquide amniotique et sont déglutis par le foetus. Aucun
effet tératogène ou mutagène n’a été rapporté dans les études réalisées chez l’Animal ou chez l’Homme. Pour 2 sociétés savantes American
College of Obstetricians and Gynecologists et European Society of Radiology), l’utilisation des PCI (notamment ceux à faible osmolarité) est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic et donc améliorer la prise en charge de la mère et/ou du foetus. Puac et al ajoutent, sur la base de plusieurs études, que le risque d’effet indésirable maternel avec les PCI durant la grossesse est similaire à la population générale (réactions anaphylactiques, insuffisance rénale aigue) (2).

A partir de 12 semaines d’aménorrhée, la thyroïde foetale est capable de capter l’iode.

Après cette date, la surcharge iodée ponctuelle consécutive à l’administration du PCI pourrait, en théorie, entraîner une dysthyroïdie foetale transitoire ; ce qui pose la question de la nécessité du contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né. Les premières études avaient montré un risque soit d’hypo- soit d’hyperthyroïdie mais des études plus récentes sont plus rassurantes avec les PCI hydrosolubles.

Deux sociétés savantes (European Society of Urogenital Radiology et la Société Française de Radiologie) recommandent une surveillance systématique (3) mais cette position n’est pas partagée par tous. D’autres auteurs  préconisent de ne réserver cette surveillance que pour les prématurés (2).

L’utilisation des PCI est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic.

b- PCI ET ALLAITEMENT

Les données disponibles, à ce jour, concernant l’utilisation des PCI  hydrosolubles durant l’allaitement sont rassurantes permettant d’envisager la poursuite de l’allaitement après injection :

• la demi-vie des PCI est courte (2h)
• moins de 1% de la dose maternelle est excrétée dans le lait dans les 24 premières heures
• seulement 1% de cette dose excrétée est absorbé par le nouveau-né/nourrisson
• la dose absorbée au final semble correspondre à 0,05% de la dose recommandée reçue par un enfant lors d’un examen avec injection.
• absence d’effet indésirable décrit chez des nouveau-né/nourrisson/enfant exposés.

Au vu de ces données, pour 2 sociétés savantes en 2016 (American College of Obstetricians and Gynecologists and American College of Radiology), la poursuite de l’allaitement sans interruption après avoir reçu des PCI hydrosolubles est possible.

Le iohexol  OMNIPAQUE®) est le PCI hydrosoluble à privilégier durant l’allaitement car il est le seul PCI pour lequel le passage dans le lait ait été étudié.

Cependant, par prudence, cette recommandation ne s’applique pas pour les prématurés et lors d’une insuffisance rénale maternelle.

Pour les PCI liposolubles, quels que soient les antécédents de la mère et de l’enfant, l’existence d’un passage dans le lait et le risque d’hypothyroïdie due à une possible accumulation chez le nourrisson rendent leur utilisation incompatible avec l’allaitement.

L’allaitement peut être poursuivi sans interruption lors de l’utilisation des PCI hydrosolubles.

2 PRODUITS DE CONTRASTE GADOLINÉS (PCG)

a- PCG ET GROSSESSE

Le gadolinium est toxique sous sa forme libre et pour être administré à l’Homme il doit être chélaté. Les agents macrocycliques (gadobutrol, gadotéridol et l’acide gadotérique) sont les PCG les plus stables et donc les moins à risque durant la grossesse car la probabilité de relargage du gadolinium sous sa forme libre dans les tissus est la plus faible.
Chez l’Animal, les PCG traversent la barrière placentaire et s’accumulent dans le tractus urinaire foetal. Ils sont ensuite excrétés dans le liquide amniotique favorisant ainsi un contact prolongé du foetus avec le gadolinium sous sa forme libre, la plus toxique. C’est pourquoi plusieurs études animales ont montré un effet tératogène des PCG administrés à fortes doses et de manière répétée.

Chez l’Homme, aucune étude clinique n’a évalué les risques des PCG durant la grossesse. Mais, aucun effet tératogène n’a été rapporté à ce jour, dans des études rétrospectives sur plus de 400 femmes exposées. Devant ces données, 3 sociétés savantes (European society of Urogenital Radiology en 2015, American College of Radiology et American Congress of Obstetricians and Gynecologists en 2016) s’accordent à dire que les PCG doivent être administrés si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic et donc améliorer la prise en charge de la mère et/ou du foetus. Une analyse au cas par cas doit être réalisée. L’European society of Urogenital Radiology ajoute que les PCG les plus stables doivent être privilégiés, et ce à la plus petite dose.
 L’utilisation des PCG les plus stables et à faible posologie est possible, à n’importe quel moment de la grossesse, si et seulement si l’examen peut apporter une aide au diagnostic.

b- PCG ET ALLAITEMENT

L’excrétion des PCG dans le lait est partielle en raison de sa faible fixation aux protéines et de son hydrosolubilité. Une étude menée sur un petit échantillon de 20 enfants allaités a montré que :

• moins de 0,04% de la dose maternelle est excrétée dans le lait
• moins de 10% de la dose maximale est ingérée par l’enfant
• seulement entre 1 et 2% de ce taux est absorbé par le tractus gastro-intestinal de l’enfant.
• aucun effet indésirable n’a été rapporté à ce jour chez des enfants allaités.

Toutefois, les sociétés savantes ont des avis contradictoires sur la conduite à tenir chez la femme allaitante. L’European society of Urogenital Radiology en 2015 préconise une suspension de 24h de l’allaitement alors que l’American College of Radiology et l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists, en 2016 recommandent de ne pas interrompre l’allaitement. Les auteurs expliquent que cet arrêt de 24h est une recommandation préventive en raison du manque de données concernant le risque d’ingestion des PCG par les nouveau-nés et de ses conséquences sur le risque d’accumulation cérébrale des PCG décrit chez l’adulte. Le CRAT recommande une
suspension de 3 à 4h après l’injection (4).

Même si le risque semble faible pour l’enfant allaité, une suspension de l’allaitement peut être proposée par précaution car les données sont encore peu nombreuses.

Références bibliographiques :

• 1 Radiology 2009 ; 251 (2) : 517-524,
• 2 Magn Reson Imaging Clin N Am 2017 Nov;25(4):787-797. doi: 10.1016/j.mric.2017.06.010,
• 3 Gynécologie obstétrique et fertilité2016 ; 44 : 685-689,
• 4 www.lecrat.fr consulté le 12 février 2018

 

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Article paru dans BIP 31 -Mars 2018 – Professeur Joëlle Micallef (Marseille), Docteur Nadine Petitpain (CRPV de Nancy) et Docteur Michel Mallaret (CRPV de Grenoble)

La kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, est un « vieux » et indispensable médicament, sans équivalent en anesthésie-réanimation, expliquant qu’il figure naturellement et encore sur la liste essentielle des Médicaments de l’OMS.

Les travaux fondamentaux et cliniques de neuropsychopharmacologie utilisant la kétamine, comme médicament traceur ou analyseur des comportements ont «explosé» (plus de 700 publications par an), ouvrant la porte à de nouvelles perspectives physiopathologiques notamment dans le champ des maladies neurologiques et psychiatriques (Drug Discov Today 2014;19, 1848 ; Therapie. 2016;71, 1).
Dans ce contexte, les rapports récents de Pharmacosurveillance sur la kétamine par la Pharmacovigilance et l’Addictovigilance apportent a fortiori un éclairage important avec de nouvelles informations pharmacologiques et médicales.

Ces dernières années, son usage clinique s’est répandu notamment dans le traitement de la douleur et celui de la dépression au delà de ses indications initiales de l’AMM ou des recommandations de 2010 dans la douleur en situation palliative avancée chez l’adulte ou des douleurs postopératoires de 2016. Pourtant, les données de la littérature soulignent que le bénéfice attendu tant dans la douleur et dans la dépression est faible (pour revue voir F1000Research 2017;6:1711 ; Lancet Psychiatry 2015, 2, 1057).

Les modalités d’administration très hétérogènes, pour ne pas dire exotiques, se caractérisent par des administrations répétées de faible ou forte dose sur plusieurs jours,  semaines ou de cycles par mois.

Molécule pleïotropique d’action complexe, son utilisation avec des doses itératives a conduit à l’émergence d’effets indésirables graves touchant l’appareil urinaire (cystite interstitielle, hématurie, sténose bilatérale des uretères, hydronéphrose,…) et les canaux biliaires (cholangite ischémique ou sclérosante, hépatite…). Cette toxicité vésicale a été décrite intialement chez les abuseurs de kétamine en Asie et ailleurs depuis. Elle a été confirmée depuis par de nombreux travaux expérimentaux chez le rat soulignant une toxicité directe de la kétamine. Enfin ces expositions répétées, prolongées, (quel qu’en soit l’usage : douleur, dépression, troubles liés au stress post-traumatique, troubles de l’humeur…) d’une substance psychoactive avec un potentiel d’abus bien connu, conduisent souvent à une entrée dans l’addiction a fortiori chez des patients vulnérables (comme les patients douloureux chroniques ou encore les patients atteints de pathologies psychiatriques).

A ces risques iatrogènes somatiques graves, s’ajoute donc celui du risque d’abus. Autant de raisons pour souligner l’urgence à sécuriser son utilisation.

Les sujets immunodéprimés ont un risque augmenté de contracter tout type d’infection, y compris suite à une vaccination.

C’est pour cette raison que les vaccins vivants atténués (bactériens ou viraux) tel que le BCG (contre la tuberculose), les vaccins contre la Rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), contre la varicelle et la fièvre jaune, sont formellement contre-indiqués en présence d’une immunodépression. En effet, malgré l’atténuation de la virulence des bactéries ou des virus vaccinaux, ils sont à risque de transmission de « maladie vaccinale ».

En revanche, les vaccins non vivants, inactivés ou inertes (viraux ou bactériens), ne présentent aucun danger de transmission de maladie vaccinale chez un sujet immunodéprimé.

De manière générale, il est recommandé de mettre à jour les vaccinations avant de commencer tout traitement immunosuppresseur.

De plus, comme les capacités du système immunitaire sont diminuées, l’efficacité de la vaccination est parfois insuffisante et il est parfois nécessaire de renforcer le schéma vaccinal afin d’obtenir une protection efficace contre les infections.

Enfin, la vaccination étant du domaine de la santé collective, il est important de rappeler que les vaccinations de l’entourage du patient (enfant ou adulte) et du personnel soignant doivent être correctement effectuées afin de participer à la protection de la personne immunodéprimée.

Le tableau ci-dessous résume les différents vaccins contre-indiqués et recommandés (en plus des vaccinations du calendrier vaccinal) dans plusieurs contextes d’immunosuppression :

	Vaccins contre-indiqués	Vaccins recommandés
Chimiothérapie anticancéreuse en cours et 6 mois après	Vaccins vivants	grippe saisonnière pneumocoque
Période d’attente d’une transplantation d’organe solide	BCG	grippe saisonnière hépatite A hépatite B pneumocoque rougeole, oreillons, rubéole varicelle
Transplantation d’organe solide en cours de traitement immunosuppresseur	Vaccins vivants	grippe saisonnière hépatite A hépatite B pneumocoque Vacciner 6 MOIS après la greffe
Greffe de cellules souches hématopoïétiques	Vaccins vivants Durant 2 ans après la greffe	Haemophilus influenzae type B pneumocoque grippe saisonnière
Maladie auto-immune traitée	Vaccins vivants	grippe saisonnière pneumocoque
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)	Selon avis de l’infectiologue	grippe saisonnière pneumocoque hépatite B
Anomalie de fonctionnement de la rate ou absence de rate	Pas de contre-indication	grippe saisonnière pneumocoque méningocoque, Haemophilus influenzae type B