Complications graves vésicales, biliaires de la kétamine et risque d’abus : quand dose et durée changent la donne…

Article paru dans BIP 31 -Mars 2018 – Professeur Joëlle Micallef (Marseille), Docteur Nadine Petitpain (CRPV de Nancy) et Docteur Michel Mallaret (CRPV de Grenoble)

La kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, est un « vieux » et indispensable médicament, sans équivalent en anesthésie-réanimation, expliquant qu’il figure naturellement et encore sur la liste essentielle des Médicaments de l’OMS.

Les travaux fondamentaux et cliniques de neuropsychopharmacologie utilisant la kétamine, comme médicament traceur ou analyseur des comportements ont «explosé» (plus de 700 publications par an), ouvrant la porte à de nouvelles perspectives physiopathologiques notamment dans le champ des maladies neurologiques et psychiatriques (Drug Discov Today 2014;19, 1848 ; Therapie. 2016;71, 1).
Dans ce contexte, les rapports récents de Pharmacosurveillance sur la kétamine par la Pharmacovigilance et l’Addictovigilance apportent a fortiori un éclairage important avec de nouvelles informations pharmacologiques et médicales.

Ces dernières années, son usage clinique s’est répandu notamment dans le traitement de la douleur et celui de la dépression au delà de ses indications initiales de l’AMM ou des recommandations de 2010 dans la douleur en situation palliative avancée chez l’adulte ou des douleurs postopératoires de 2016. Pourtant, les données de la littérature soulignent que le bénéfice attendu tant dans la douleur et dans la dépression est faible (pour revue voir F1000Research 2017;6:1711 ; Lancet Psychiatry 2015, 2, 1057).

Les modalités d’administration très hétérogènes, pour ne pas dire exotiques, se caractérisent par des administrations répétées de faible ou forte dose sur plusieurs jours,  semaines ou de cycles par mois.

Molécule pleïotropique d’action complexe, son utilisation avec des doses itératives a conduit à l’émergence d’effets indésirables graves touchant l’appareil urinaire (cystite interstitielle, hématurie, sténose bilatérale des uretères, hydronéphrose,…) et les canaux biliaires (cholangite ischémique ou sclérosante, hépatite…). Cette toxicité vésicale a été décrite intialement chez les abuseurs de kétamine en Asie et ailleurs depuis. Elle a été confirmée depuis par de nombreux travaux expérimentaux chez le rat soulignant une toxicité directe de la kétamine. Enfin ces expositions répétées, prolongées, (quel qu’en soit l’usage : douleur, dépression, troubles liés au stress post-traumatique, troubles de l’humeur…) d’une substance psychoactive avec un potentiel d’abus bien connu, conduisent souvent à une entrée dans l’addiction a fortiori chez des patients vulnérables (comme les patients douloureux chroniques ou encore les patients atteints de pathologies psychiatriques).

A ces risques iatrogènes somatiques graves, s’ajoute donc celui du risque d’abus. Autant de raisons pour souligner l’urgence à sécuriser son utilisation.

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