Anticholinergiques et syndromes du bas appareil urinaire : à propos d’un cas

Article extrait du bulletin interactif n°32 des CRPV de Marseille et de Nice

Un patient de 88 ans ayant un antécédent d’infarctus du myocarde est suivi pour un adénocarcinome prostatique traité par hormonothérapie.
Devant l’apparition de signes fonctionnels urinaires à type d’impériosités mictionnelles et d’incontinence, son médecin traitant introduit du chlorure de trospium (Ceris®). Suite à l’introduction de Ceris®, le patient présente une anurie, motivant son hospitalisation. Le bilan à l’entrée montre une créatininémie à 190 μmol/L (créatininémie habituelle à 100 μmol/L) et une hyperkaliémie à 4,62 mmol/L. Le sondage vésical produit 1800 cc d’urines claires en 24h. L’examen cytobactériologique urinaire est normal avec absence de germe. Devant un échec de désondage, il est décidé de laisser la sonde urinaire en place pendant un mois avec un traitement associé par alpha-bloquant. La fonction rénale se normalise avec une créatininémie à la sortie à 82 µmol/L.

En cas de cancer ou d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), les syndromes du bas appareil urinaires (SBAU) peuvent associer des symptômes de type obstructif (retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) et des symptômes irritatifs (pollakiurie, urgenturie,
impériosité, incontinence), ces derniers ayant l’impact le plus important dans la dégradation de la qualité de vie des patients. Les principaux traitements médicamenteux utilisés dans le cadre des SBAU outre les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sont les alpha-bloquants (térazosine, alfuzosine, doxazosine et tamsulosine) et les anticholinergiques (chlorure de trospium…). Schématiquement les alpha-bloquants agissent par la relaxation des fibres musculaires lisses situées au niveau de l’urètre, les anticholinergiques inhibent, pour leur part, la stimulation des récepteurs muscariniques dans le détrusor. L’indication des anticholinergiques telle qu’elle est définie dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) se limite au traitement symptomatique de l’incontinence urinaire par impériosité et/ou de la pollakiurie, et de l’impériosité urinaire pouvant s’observer chez les patients souffrant d’hyperactivité vésicale.

Ainsi si plusieurs études randomisées ont confirmé que l’association d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait d’améliorer les SBAU en rapport avec une HBP, sans augmentation du risque de rétention urinaire, les situations à risque de rétention justifient néanmoins une attention particulière.

Sur ce point, les recommandations de la Société Française d’Urologie précisent que l’association d’un anticholinergique et d’un alpha-bloquant peut être proposée à des patients déjà traités par alpha-bloquants ayant des SBAU de la phase de remplissage persistants. Le risque de rétention urinaire induite par les anticholinergiques est faible mais il reste déconseillé de les prescrire en cas de dysurie franche (débit maximum inférieur à 10mL/s) ou de résidu post-mictionnel significatif (>200mL).

Références bibliographiques

Gallegos PJ, Frazee LA. Anticholinergic therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Pharmacotherapy. 2008 Mar;28(3):356-65.

Bilan initial, suivi et traitement des troubles mictionnels en rapport avec hyperplasie bénigne de prostate : Recommandations du CTMH et de l’AFU en date du 06/01/2011. https://www.urofrance.org/