Restrictions d’utilisation des fluoroquinolones

Article extrait du bulletin VigipharmAmiens-Novembre 2018

Le bulletin VigipharmAmiens de mars 2016 abordait la problématique des effets indésirables des fluoroquinolones liés à des altérations de la synthèse du collagène et de l’élastine par majoration de l’activité de métalloprotéases et d’un rôle également possible d’une augmentation de radicaux libres au niveau mitochondrial.

Une des conséquences de ces altérations de synthèse du collagène est le risque (bien connu des fluoroquinolones) d’atteinte des tendons pouvant aller jusqu’à des ruptures tendineuses.

Deux autres conséquences concerneraient la rétine et la paroi de l’aorte ascendante.

Au niveau ophtalmologique, le rôle des fluoroquinolones dans la survenue de décollement rétinien reste discuté. Dans les données les plus récentes, on retrouve une publication de 2016 réalisée sur la base du SNIIRAM (Système National d’Information InterRégimes de l’Assurance Maladie) concluant à une majoration significative de ce risque, même si en valeur absolue il reste faible(1). Très récemment, ce risque n’apparaissait pas confirmé par une évaluation de bases de données dans la population coréenne (2).

En ce qui concerne la paroi de l’aorte ascendante, deux études publiées en 2015, l’une réalisée au Canada, l’autre à Taïwan concluaient à un risque majoré de développement sous fluoroquinolones d’anévrisme à ce niveau. Deux nouvelles études  publiées en 2018 concluent également à une majoration de ce risque. La première (3) réalisée sur la base de données de l’assurance-maladie de Taïwan conclut à un risque multiplié par 2,5 de survenue d’anévrisme ou de dissection aortique sous fluoroquinolone, risque d’autant plus grand que l’administration est plus prolongée. La seconde étude (4) a été menée sur la base de données qui enregistre de manière systématique la totalité des prescriptions médicales faisant l’objet d’une délivrance dans les pharmacies suédoises. Ces données ont été croisées avec les hospitalisations et les décès liés à un anévrisme ou une dissection de l’aorte, dans les 60 jours suivant le début du traitement par fluoroquinolone ou par amoxicilline. L’analyse a retrouvé 1,2 cas pour 1 000 patients-années sous fluoroquinolone contre 0,7 sous amoxicilline (risque significativement majoré de 66 %), le risque étant de + 90 % pour les anévrismes et non significatif pour les dissections.
Par ailleurs, une étude expérimentale réalisée sur un modèle de souris conclut à une augmentation de la susceptibilité pour la ciprofloxacine à provoquer une dissection ou une rupture aortique (5).

L’ANSM a, du fait de ces données, diffusé une lettre d’information aux professionnels de santé concernant ce risque (6). Il y est particulièrement indiqué que l’utilisation des fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée ne peut se faire qu’après une analyse attentive du rapport bénéfice/risque et après prise en compte des alternatives  thérapeutiques chez les patients à risque d’anévrisme et de dissection aortique.

Les facteurs favorisant de ce risque aortique sont les antécédents familiaux d’anévrisme, la préexistence d’un anévrisme ou d’une dissection aortique, le syndrome de  Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’artérite de Takayasu, l’artérite à cellules géantes (ou maladie de Horton), la maladie de Behcet, l’hypertension artérielle et l’athérosclérose. Les patients doivent être informés de ce risque et avertis qu’en cas de signes évocateurs (apparition brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale), une prise en charge s’impose de façon immédiate par un médecin au sein d’un service d’urgence.

Parmi les effets indésirables cardiovasculaires potentiels des fluoroquinolones, il faut également rappeler le risque arythmogène de ces médicaments avec des cas de torsades de pointes et d’allongement de l’espace QT. Des cas ont  été rapportés avec différentes fluoroquinolones mais le risque ne ressort significatif dans une méta-analyse très récente (publiée on-line le 27/10/2018) que pour la moxifloxacine (Izilox® et génériques) (7).

Ces différentes alertes de pharmacovigilance interviennent après qu’ait été finalisée une évaluation
par le PRAC (Comité Européen d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance) du rapport bénéfice-risque de ces médicaments après une démarche similaire de la FDA et de Santé Canada.

Le PRAC avait conclu en l’existence d’effets indésirables durables, handicapants et potentiellement
irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux(8).
Il est recommandé de ne pas utiliser les quinolones et les fluoroquinolones :

  • pour traiter des infections qui pourraient s’améliorer sans traitement ou qui ne sont pas graves (telles que les infections de la gorge)
  • en prophylaxie de la diarrhée du voyageur ou des infections récurrentes des voies urinaires basses
  • pour traiter des patients ayant déjà présenté des effets indésirables graves avec un antibiotique de ces classes
  • pour traiter les infections légères ou moyennement graves, à moins que d’autres médicaments antibactériens couramment recommandés pour ces infections ne puissent pas être utilisés.

Par ailleurs, ces médicaments doivent être « utilisés avec prudence » chez les personnes âgées, les patients souffrant de troubles rénaux, les patients ayant subi une transplantation d’organe ou ceux traités par un corticostéroïde systémique en particulier.

Au total, les fluoroquinolones pour lesquelles existe une surconsommation doivent être utilisées à bon escient pour ces risques d’effets indésirables comme pour le risque de faciliter de  développement d’antibiorésistances comme avec l’ensemble des antibiotiques (voir article suivant du bulletin).

Références
1 Raguideau F et al. JAMA Ophtalmol 2016 ; 134 : 415-21
2 Choi SY et al.  Plos One 2018 ; 13 : e0195563
3 Lee CC et al. Am Coll Cardiol 2018 ; 72 :1369-78
4 Pasternak B et al.  BMJ 2018
5 LeMaire SA et al. JAMA Surg. 2018 Jul 25 :e181804
6 ANSM Fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée : risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique – Lettre aux professionnels de santé (ANSM, 6 novembre 2018).
7 Gorelik E et al.  Drug Safety 2018 (https://doi.org/10.1007/s 40264-018-0751-2)
8 ANSM. Antibiotiques quinolones et fluoroquinolones, contraceptifs hormonaux : retour d’information sur le PRAC d’octobre 2018. Point d’information 16/10/2018.