Risque de réactivation du virus de l’hépatite B avec certains médicaments

Article extrait des Echos de Phamacovigilance N°23

Dans le monde, près de 2 milliards de personnes seraient actuellement infectées par le virus de l’hépatite B (VHB) et plus de 240 millions auraient une infection chronique hépatique (antigène HBs positif). La réplication virale VHB est en partie contrôlée par le système immunitaire et toute situation d’immunosuppression expose un patient infecté à une réactivation du VHB.
Les médicaments aux propriétés immunosuppressives exposent au risque de réactivation virale. Certains bénéficient de recommandations en matière de dépistage du VHB avant leur initiation et, en cas de positivité, d’une surveillance rapprochée.

Le risque de réactivation VHB concerne tout particulièrement les chimiothérapies anticancéreuses des leucémies et des lymphomes, avec des taux supérieurs à 50%2. Les protocoles utilisés dans ces indications sont fortement immunosuppresseurs, notamment ceux comprenant une corticothérapie à forte dose, du rituximab ou de l’ofatumumab, ces 2 dernières molécules exposant à un risque élevé d’immunosuppression car ciblant directement les lymphocytes B.

Des recommandations de surveillance rapprochée ont également été émises pour des inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib, etc…), ainsi que pour les traitements du myélome multiple  (thalidomide, lénalidomide et pomalidomide).
Des réactivations VHB sont aussi observées avec des chimiothérapies de tumeurs solides, particulièrement dans le cancer du sein, avec des taux de 20% à 40%. Les molécules les plus concernées sont les anthracyclines (doxorubicine, épirubicine), les vinca-alcaloïdes, le méthotrexate (à haute dose), le cyclophosphamide, l’étoposide, l’évérolimus et le témozolomide.

Plus récemment, le nivolumab, immunothérapie anti-PD1, est venu s’ajouter à cette liste , faisant craindre un risque avec les autres molécules inhibitrices des points de contrôle immunitaire (inhibiteurs de « check points »).

Les procédures de chimioembolisation intra-artérielle hépatique pratiquées lors de la prise en charge de l’hépatocarcinome sont associées à un risque de réactivation VHB de 30 à 40%, le risque étant augmenté en cas d’addition de molécules anticancéreuses dans le protocole.

Dans le domaine des pathologies auto-immunes, les maladies rhumatismales, dermatologiques et digestives sont les plus à risque de réactivation VHB et les traitements les plus à risque sont les anti-TNFα, le rituximab, l’abatacept, l’ustékinumab, ainsi que les corticoïdes par voie systémique (y compris à une dose ≤ 10mg/j en cas de durée prolongée) et le méthotrexate (hebdomadaire). Les données restent cependant débattues pour ces deux derniers. Enfin, plus récemment, des cas de réactivation VHB ont été mis en évidence avec les antiviraux directs utilisés dans le traitement de l’hépatite C (sofosbuvir, daclatasvir, etc…). Les patients ayant une co-infection VHB et VHC peuvent présenter une augmentation de la réplication VHB après le déclin rapide de la charge virale VHC, ce déséquilibre étant lié à une action importante des antiviraux directs sur le VHC et une inefficacité sur le VHB. Ce phénomène n’avait pas été observé auparavant avec les interférons.

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