Ruptures de stock à l’origine d’erreurs médicamenteuses …

Editorial extrait des Brèves n°64 du CRPV de Lille

Les sources d’erreurs médicamenteuses sont nombreuses et peuvent être en rapport avec une erreur de prescription, de délivrance ou d’administration. En cas de rupture de stock d’un médicament, les spécialités proposées en remplacement n’ont pas toujours les mêmes caractéristiques de présentation et ces différences doivent être particulièrement soulignées au moment de la substitution.

Ainsi, prenons l’exemple de la lomustine (BELUSTINE®), actuellement en rupture de stock et remplacée par la spécialité CECENU®, vendue en Allemagne. BELUSTINE ® est conditionnée sous forme de boîte comportant 5 gélules de 40 mg alors que CECENU® est présenté en boîtes de 20 gélules de 40 mg. Cette différence, dont les pharmaciens hospitaliers ont été informés en février 2019, a conduit, à deux reprises au moins, à un surdosage chez des patients, qui ont pris en une seule fois, comme avec la BELUSTINE®, la totalité des gélules contenues dans la boîte de CECENU®, soit 800 mg au lieu de 200 mg. Dans les deux cas, une pancytopénie, dont une compliquée d’une toxidermie bulleuse grave à la suite de la prise en charge par antibiotiques, est survenue.

Cet exemple n’est bien sûr pas exhaustif mais justifie, entre autres, la préoccupation de l’Etat autour du problème des ruptures de stock, avec des décisions prises en septembre 2019. Par ailleurs, le circuit des déclarations des erreurs médicamenteuses, quelles qu’elles soient, a évolué et ce sont désormais les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (et non plus l’ANSM) qui les colligent, les analysent et les enregistrent.

Pour cette nouvelle mission, nous insistons sur l’importance de déclarer au CRPV vos cas d’erreurs médicamenteuses potentielles ou avérées, avec ou sans effet indésirable mais aussi toute situation qui vous semble comporter un risque d’erreur. A cette condition seulement, nous pourrons améliorer la sécurité de prise en charge de nos patients!